创伤性脾破裂非手术治疗体会

吴伟兵,张敏剑,陈 刚,曹 苇,霍红梅

(1.江苏省太仓市中医医院普通外科,江苏太仓,215400;2.苏州大学附属第一医院普通外科,江苏苏州,215000;3.苏州大学附属第二医院实验中心,江苏苏州,215000)

脾脏是腹部内脏最容易受损的器官,在腹部闭合性损伤中,脾破裂占20%～40%,在腹部开放性损伤中占10%左右[1]。近年来,由于对脾功能有了进一步的了解和认识,保留脾脏的意义已被人们广泛重视,选择性非手术治疗闭合性脾破裂受到人们的普遍关注,越来越多的外科医生改变了闭合性脾破裂必须切除的传统观念。本院1996年10月～2006年 10月,对25例闭合性脾破裂实施了非手术治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例,男 16例,女 9例。年龄 11～65岁;平均年龄(37±1.8)岁。受伤后到入院时间0.5～3 d。致病原因:交通事故10例、坠落伤8例、打击伤7例。全组患者有腹部与左季肋部外伤史,均有左上腹疼痛及压痛。其中,12例有不同程度的失血性休克表现,13例抽出不凝血。所有患者均行B超或CT检查。损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准[2]:Ⅰ级12例,Ⅱ级 9例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。

1.2 治疗方法

①严密监测生命体征及腹部体征变化,必要时重复腹腔穿刺,绝对卧床休息10～20 d。②严密监测生命体征,密切观察腹部体征变化,严密监测血压、脉搏,最初 48h内每 30 min或 1 h测1次,稳定后改为每4～6 h 1次,6 d后改为每1 d～2次;动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况,做好术前准备。③快速补充血容量,以维持有效血容量及水电解质平衡,部分病例酌情输血治疗。④禁食,持续胃肠减压,营养支持。⑤动态床旁B超检查,了解脾脏及腹腔积液的变化。⑥应用止血剂及适当的抗生素,及时处理合并伤。

2 结 果

25例中无死亡病例,有2例转为手术治疗,2例均在治疗过程中出现血压明显下降,腹腔内出血量明显增加,并出现失血性休克征象立即行脾切除术;其余23例均保守治疗成功,平均住院时间(18±0.5)d,出院后定期复查,3个月后复查B超或CT显示脾破裂已完全愈合。膈下无包块或积血积液,随访1年无1例出现并发症。

3 讨 论

脾脏血运丰富,组织脆弱易受损伤,尤其是腹部闭合性损伤中,脾脏是最多见的受损器官。同时脾脏又是人体内最大淋巴器官,内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是一个重要的免疫器官。

脾脏可分泌特异性物质“促吞噬肽”,在抗感染和抗肿瘤方面具有重要作用[3]。研究表明,脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加,甚至发生脾切除术后凶险性感染(OPSI)可高出50～200倍,病死率高达50%～55%[4]。其特点是继发于全脾切除术后,起病突然、凶险、骤然畏寒、高热伴恶心、呕吐、头痛、腹泻,短期内陷入休克,甚至可以出现DIC和肾上腺皮质出血、血培养阳性[5]。随着基础研究的进展,脾脏血管分支节段性分布规律以及脾外伤后的自行止血功能、良好的愈合能力为非手术治疗提供了理论依据。同时影像学的发展,尤其是CT在脾破裂诊断和分级中的运用,使得过去怀疑有腹腔内脏器损伤而进行剖腹探查、或有些则是由于治疗条件不好为了避免再出血和治疗更安全,而采用的手术治疗显得没有必要。近年来,非手术治疗外伤性脾破裂陆续见于报道,国内外已有不少治疗成功的病例。本组25例,有23例经非手术治疗成功,成功率(92.0%),与手术治疗相比非手术治疗并不显著延长患者的住院时间[6],且减少了输血需求量及腹部并发症的发生率。

要使非手术治疗安全有效,必须严格掌握适应证,根据我们的体会并结合文献报道,有以下几点:①入院时血流动力学稳定或经输血400～600 mL后血流动力学稳定。②CT证实单纯脾破裂在I～Ⅲ级,按照美国创伤外科协会(AAST)分级标准,Ⅳ级以上的脾外伤一般都损伤段或脾门血管,出血难以自止,非手术治疗成功率低,所以Ⅳ级以上的脾破裂应结合临床综合考虑。本组Ⅲ、Ⅳ级脾损伤各有1例因患者及家属拒绝手术而采用非手术治疗,经输血补液,分别于入院10、24 h后出现血液动力学波动明显,B超复查腹腔内大量积血而中转手术。③年龄在55岁以下。老年人脾组织结构老化、弹性蛋白减少、脾包膜变薄.影响脾破裂处的凝血功能[7]。如果再合并有心血管疾病,非手术治疗的成功率就降低。④排除合并腹部空腔脏器损伤。⑤病理性脾破裂不考虑非手术治疗。严格掌握非手术保脾治疗的指征和加强治疗过程中的监测是成功完成非手术治疗的关键。

总之,在脾外伤治疗中,坚决反对一律全脾切除和过分强调保脾的极端做法。要始终遵循贯彻脾损伤处理的基本原则,即挽救生命第一,保留脾脏第二[8]。非手术治疗期间还应高度重视延迟性脾破裂的发生,一般多发生在伤后2周内[9]。故作者主张在非手术治疗期间应绝对卧床休息至少2周,3个月内避免剧烈活动,6个月内避免重体力劳动。如发生延迟性脾破裂应立即转手术治疗[10]。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:425.

[2]Moore E E,Cogbill T H,Jurkovich G J,et al.Organ injury scaling:spleen and liver[J].J Trauma,1995,38(3):323.

[3]何培生,顾红光.外伤性脾破裂的治疗:附 208例报告[J].中国普通外科杂志,2008,17(5):474.

[4]张海威,周永华,张 彤,等.儿童脾外伤12例非手术治疗体会[J].实用临床医药杂志,2008,12(8):105.

[5]侯世明.全脾切除术后的凶险性感染[J].内蒙古中医药,2008,27(8):12.

[6]石振国.外伤性脾破裂76例临床治疗分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(11):124.

[7]Tsugawa K,Koyanagi N,Hashizume M,et al.New insight for management of blunt splenic trauma:sigificent differences between young and elderly[J].Hepatogast Roenteroenterology,2002,49(46):1144.

[8]中华医学会外科学会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):421.

[9]陶东升,高有龙,朱国民.延迟性脾破裂10例诊断与治疗体会[J].海南医学院学报,2009,15(3):245.

[10]张福全,朱耀辉.外伤性延迟性脾破裂 31例临床分析[J].现代中西医结合杂志,19(25):3218.