手术治疗胫骨平台骨折87例

王云根,张伟中,徐 浩,计小东,李雪林

(江苏省吴江市中医医院,江苏吴江,215221)

胫骨平台骨折为关节内骨折,发病率较高,此骨折常引起胫骨平台面塌陷和内外髁的分离移位,严重者可导致半月板、前后交叉韧带及侧副韧带损伤,容易引起膝关节的功能障碍[1-3]。现就本院2005年7月～2010年6月手术治疗的87例胫骨平台骨折进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组87例胫骨平台骨折患者,男63例,女24例,年龄21～76岁,平均47.9岁。交通事故伤51例,高处坠落伤19例,重物砸伤9例。按Schatzker分类:Ⅰ型(单纯外侧平台劈裂骨折)14例,Ⅱ型(外侧平台劈裂压缩骨折)16例,Ⅲ型(单纯外侧平台压缩骨折)17例,Ⅳ型(内髁骨折)18例,Ⅴ型(双髁骨折)13例,Ⅵ型(平台合并胫骨上段骨折)9例。

1.2 诊断

术前常规拍膝关节正侧位片,必要时拍斜位片、对侧关节片及CT检查,全面了解骨折情况。部分病人做MRI检查,了解半月板及交叉韧带损伤情况,骨折块的大小、数量、移位的方向和成角等情况,便于术中处理。

1.3 治疗方法

对于上述骨折类型,采取下列手术治疗方法[4-5]。Ⅰ型:外髁骨块移位>5 mm或外翻超过5°,一般采用膝前外侧切口并放置“L”形支持钢板或者高尔夫球棒形钢板固定,Ⅱ、Ⅲ型:关节面塌陷>5 mm应切开复位、在外侧放置“T”形或“L”形钢板固定;Ⅳ型:如有移位则切开复位内固定;Ⅴ、Ⅵ型:内髁移位、髁间分离5 mm以上、外髁外翻10°以上,可在外侧单用解剖支持钢板。另外,假如术中出现半月板破碎严重,无法修补的情况,则应切除,塌陷骨折于平台处纵形劈开,用骨膜剥离子或骨刀将塌陷的平台撬起复位,使关节面平滑,并植入自体松质骨,关闭关节腔,分层缝合。

1.4 术后处理

手术结束前,以C型臂X线机透视,确认骨折复位满意、固定牢靠。术后均放置关节腔负压引流。术后第2天开始鼓励患者进行踝部主动活动,进行患肢功能锻炼。术后每月复查X片直至骨愈合,术后3个月根据骨折愈合情况决定术后负重锻炼的时间,一般2～3个月开始逐渐负重锻炼。

1.5 疗效判断标准[6]

优良:术后基本无疼痛或偶有疼痛感觉,关节活动范围0～120°,且轻松自如;一般:活动时中度疼痛,休息后好转,关节活动范围 0～90°;较差:活动时比较疼痛,关节活动范围0～30°,关节面存在大于2 mm的参差不齐,肢体对线异常大于 10°。

2 结 果

本组经随访8～36个月,平均 17个月,伤口Ⅰ期愈合72例,Ⅱ期愈合15例。无伤口深部感染病例,无深静脉血栓形成、小腿骨筋膜室综合征等并发症发生。术后通过X线片评估骨折复位及愈合情况,结果优良41例(47.1%),一般31例(35.6%),较差15例(17.2%)。

3 讨 论

胫骨平台骨折治疗上应力求达到关节面的解剖复位,恢复正常的力线,最大限度地保护软组织。手术内固定治疗可以使骨折解剖复位或接近解剖复位,恢复关节面的平整。再以适当的早期膝关节功能锻炼,可促使纤维组织转化成关节软骨,促使关节面修复,同时又可避免和预防一些并发症的发生,因此手术内固定是治疗胫骨平台骨折的有效方法。胫骨平台骨折多系高能量损伤,伴有严重的软组织损伤,局部出血、渗出、水肿、皮肤张力高等,较早开放复位内固定,很容易导致皮肤缝合处张力过大缺血坏死,甚至感染,故手术必须在损伤软组织得到良好修复后才能进行。对已肿胀明显,局部皮肤条件较差者,应延期手术,予以患肢跟骨牵引固定,并以活血消肿药物促进局部肿胀消退,为手术创造条件;对于肿胀较重,有骨筋膜室综合征形成者,应急诊切开减压。另外,手术应尽量达到解剖复位、牢固固定,以维持关节面的正常对合关系,将塌陷的关节面及骨折块,从骨折线处用撬拨的方式抬起,使关节面恢复平整。本组病例术后关节活动度好,关节功能评分较高,复查X片示解剖复位,说明手术治疗具有创伤小,复位直观,固定可靠等优点。

手术过程中切口要足够长,防止过度牵拉导致皮肤坏死,尽量不游离皮瓣,需游离时则应在深筋膜下游离。骨折复位时应尽量将塌陷的关节面逐一撬起复位,最大限度恢复关节面完整[8]。在Ⅱ、Ⅲ型骨折术中,一般需充分植骨,以填充关节面撬起复位后遗留的缺损。胫骨平台骨折多数都有关节面塌陷,复位后会留有腔隙,需要植骨填充,最好采用自体髂骨块进行植骨。手术中将关节面撬起复位,平整后植入自体髂骨,充分压实,再行钢板固定。

多数胫骨平台骨折既有关节面的塌陷,又有劈裂骨折,植骨时采用先行骨折复位固定,然后另行开窗植骨填满空腔,松质骨紧密结合填充缺损部位,骨皮质提供较好的支撑力来防止关节面再度塌陷[9]。塑形敷贴钢板尽量置于外侧,不经过切口线,以防皮肤坏死钢板外露。另外,必须注意恢复膝关节面的平整,纠正膝外或内翻畸形,减少创伤性关节炎,尽早活动关节,以防粘连的发生。

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