孙树椿治疗踝关节损伤的临床经验

范 东 指导:孙树椿

(1中央芭蕾舞团医务室，北京市西城区太平街3号，100050;2中国中医科学院望京医院)

孙树椿教授是国内著名骨伤科专家，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家骨伤科重点专科学科带头人，也是第一批国家级非物质文化遗产“中医正骨”传承人，享受国务院政府特殊津贴。40余年来，孙老一直从事骨伤科的临床、科研和教学工作，善于运用中医手法治疗骨伤科筋伤疾病，孙老积极提倡中医手法的治疗，为弘扬和发展中医学作出了贡献。

笔者有幸成为第四批全国名老中医药专家孙树椿学术经验继承人，在跟师学习过程中对孙老的学术思想逐渐有了一些肤浅的认识，另外由于笔者的工作性质，需要经常面对大量踝关节损伤的芭蕾舞演员，故更加留意孙老在治疗本病方面的经验。结合个体临床实践，今整理如下，以飨同道。

1 中医对踝关节损伤的认识

踝关节损伤属中医“伤筋”范畴，即“骨错缝、筋出槽”。骨缝，是指骨关节的正常间隙。在古文献中经常可见“骨缝”这样的词汇。如唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》曰:“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺、便见大概。”又如清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出:“或跌扑闪失，以致骨缝开错，气血淤滞，为肿为痛。”因此，骨错缝可以看作是骨关节正常的间隙或相对位置发生了微细改变，类似于现在的半脱位。传统中医理论认为筋的功能主要是连接关节、约束骨骼、支配关节功能活动。《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利机关也。”筋通过对骨骼的约束，附在骨上收缩与松弛，产生屈伸和旋转运动。《素问·五脏生成篇》云:“诸筋者皆属于节。”人体关节之联结，主要依赖筋加以包裹约束。可以这样认为，筋是指紧密联结于骨关节的一部分组织，如现代解剖学之关节囊、滑囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨等组织。筋出槽，是指损伤后筋的形态结构、解剖位置亦发生了改变，表现为筋强、筋歪、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋驰、筋纵、筋离、筋转、筋缩等。

在孙老等人编著的《刘寿山正骨经验》中对踝有如下的记载:“胻骨(胫骨)下头为内踝骨(内踝)，与跂骨(距骨)内侧接交，此为内踝缝;胫骨(腓骨)下头为外踝骨(外踝)，与跂骨外侧接交，乃为外踝缝。”虽然称谓古今有异，但各部分的定位还是非常明确的。

孙老认为，内外踝缝伤筋，系指内、外踝部的软组织损伤以及内、外踝部的关节面微细错位、关节绞锁，即骨错缝，骨错缝必使筋出槽。在临床检查时，要注重辨位。所谓辨位，就是辨别人体损伤的具体部位及筋骨经脉错乱的位置。施治则是根据具体损伤部位的情况，采取相应的治疗手法。辨位施治，主要着眼于损伤部位的伤情，虽属于中医辨证施治的范畴，却又为孙老所创新提炼，因此它是孙老治法所特有的精华所在。关于怎样辨位，孙老形象地指出，会在所伤之处找到一个米粒样硬物，这往往是最痛点。找准痛点，然后再用轻巧柔和的手法施治，是事半功倍的关键。

2 病案举例

例1:2008年10月15日中国中医科学院骨伤医院门诊，当日有一位王姓美籍华人，女性，54岁，20年前因不慎左踝关节扭伤后，经多方治疗，包括在美国和国内经局部固定、局部封闭、局部理疗、药物熏洗及内服外用膏药等方法治疗，虽疼痛症状有所减轻，但并未痊愈。现走路隐痛，不能长距离行走及爬山、快跑等较剧烈运动，影响生活质量。患者经人介绍抱着最后一试的态度找孙老求治。经孙老检查，该患者左足外观正常，未见肿胀，外踝部正下方压痛明显，舌质暗，苔薄白，脉弦细。X线片提示:未见骨质异常。诊为:左踝关节扭伤。予手法治疗。

手法操作:患者侧坐于床边，伸出患肢，孙老右手拇指在痛处轻轻揉捻，同时告诫我们，要以患者忍受为度，切不可粗暴大力。5min后，令一助手握住伤肢小腿下端，孙老双手握住足部，虎口相对，拇指按在伤处，与助手在相对拔伸下摇晃踝部6～7次，在拔伸下外翻踝部，接上动作再内翻踝部，同时拇指在伤处揉按。之后，孙老用直推法在伤处捋顺其筋，结束。手法结束后，患者下地行走，疼痛不适感消失，效佳。孙老叮嘱其适当休息，因为迁延日久，不会1次就彻底痊愈。1周后复诊，患者自述虽然疼痛还在，但已大为减轻。同法治疗后，因患者回美国，再未就诊。

例2:2010年4月6日，中央芭蕾舞团女演员患者，21岁。因前日演出时做了一个落地动作，不慎扭伤左踝，曾冰敷，并拍X线片，未见骨折脱位。现拄拐行走。症见:患者左足踝部肿胀疼痛，皮肤发亮，略有瘀斑，查:左足外踝下压痛，并触及一绿豆样结节。足内翻位时外踝疼痛。诊为:左外踝关节扭伤。予手法治疗。

手法操作:患者侧坐位，伤肢在上。先以拇指在绿豆样结节处轻轻揉捻、点按5min后，令一助手握住伤肢小腿下端，笔者双手握住足部，拇指按在伤处，与助手在相对拔伸下摇晃踝部6～7次，在拔伸下内翻踝部，接上动作再外翻踝部，同时拇指在伤处揉按。之后，拇指用直推法在外踝下方反复操作，结束。手法结束后，患者下地行走，疼痛明显减轻，可不用拄拐行走。嘱其用正骨水每日喷洗患处，3日后恢复正常训练。

3 心得体会

孙老经常强调，临床疗效靠的是手法本身。历代推拿正骨名家无不在手法上做学问、下功夫。学习手法必须对人体正常筋骨的结构关系有一个清楚的了解，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所述:“必先知其体相，识其部位。”解剖学知识的丰富，才能为“手摸心会”提供可靠详实的理论基础。至于孙老的手法特点，可概括为轻、巧、柔、和。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所谓:“……法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”

另外，孙老出自中医，并不排斥西医。提醒我们在立足中医辨证论治的同时，要合理利用现代医学的理论、检测手段，拓宽延长自己的诊断视野，在中医理论指导下，去分析观察疾病内在的病因、病机、演变规律。尤其对于骨伤科来说，必须借助现代科学技术的检查手段来完善自己。如对踝关节损伤，一定要排除骨折脱位的情况，才能施用手法。孙老非常重视检查，并告诫我们:检查是为下一步的治疗作准备，通过检查做到心中有数，才知如何下手。注重检查，实际上是孙老特有的辨位施治学术思想的体现，确定所伤之处(即病例中的米粒样筋结)是关键，然后以轻巧柔和之手法舒筋散结，此时切忌粗暴大力，孙老常讲“筋喜柔不喜刚”，只有通过自然柔和的力量，循序渐进，才能逐渐渗透，起到“化敌于无形”的效果，达到“使患者不知其苦”的境界。

第2个病例是急性损伤，以往教科书强调新伤瘀血要冰袋冷敷，禁止手法治疗，以免加重出血。而孙老则认为瘀血不散则聚为筋结，拖延日久不宜治愈。所谓“筋结”是筋伤以后，由于局部的出血、水肿、炎性细胞侵入，形成创伤性炎性肿胀组织，随着组织的逐渐修复，纤维组织增生并与周围组织粘连而形成“筋结”。孙老主张新伤瘀血的手法治疗应消肿散瘀，疏通气血，防止或减少血肿机化、软组织改变，避免形成筋结。踝关节手法里的摇晃、拔伸、揉按，可以松解粘连，改善局部血运，促进炎性吸收，并使关节的微细错位得以复位，起到舒筋活血、消肿止痛的作用，最终骨合缝、筋归槽。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“其中或有筋急而转摇不甚便利，或有其筋纵而运用不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者，唯宜推拿以通气血也。”