老年心脏瓣膜置换术 27例临床观察

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(苏州大学附属第一医院,江苏苏州 215006)

老年患者脏器功能不同程度地减退,合并内科疾病多,手术及术后风险大,以往为心脏瓣膜置换术的相对禁忌证。 2008年 11月～2010年 10月,我院对 27例老年心脏瓣膜病患者行心脏瓣膜置换术,疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 心脏瓣膜病患者 27例,男 10例,女 17例,年龄 65～79岁。其中风湿性心脏病 9例,退行性心脏瓣膜病 12例,先天性心脏病 6例;单纯二尖瓣病变 16例,主动脉瓣病变 8例,二尖瓣及主动脉瓣病变 3例。合并冠心病 5例,高血压 6例,糖尿病 4例,肺气肿 1例。心功能Ⅱ级 7例,Ⅲ级 16例 ,Ⅳ级 4例 。

1.2 手术方法 全麻、低温、体外循环下进行手术。首次灌注冷血停跳液 1 000～1 500m l,每间隔 30～45 min减半灌注1次,局部冰屑降温行心肌保护,常规超滤,对心功能Ⅳ级的患者适当延长辅助循环时间。全部采用间断缝合瓣膜,16例行二尖瓣置换术(MVR),3例行二尖瓣及主动脉瓣置换术(AMVR),8例行主动脉瓣置换术(AVR);同时 11例行三尖瓣成形术(TVP),4例行左房血栓清除术。于换瓣术同时行冠状动脉旁路移植术 5例。24例患者采用生物瓣,3例采用机械瓣。合并三尖瓣关闭不全者,常规应用 De Vega方法环缩。术后严密监测生命体征,给予正性肌力及血管活性药物,严重低心排者给予主动脉内球囊反搏辅助治疗。加强呼吸道管理,适当延长呼吸机辅助呼吸时间。拔除引流管后给予华法林抗凝,调整用量至凝血酶原时间为 20 s左右,INR 1.4～2.0。

2 结果

本组手术均顺利。术中体外循环时间为 55～149min,主动脉阻断时间为 38～95min。24例术后均顺利出院,随访 3～27个月。心功能改善至Ⅰ级者 15例、Ⅱ级者 8例。发生严重并发症 7例,包括严重心律失常、低心排综合征各 2例,呼吸衰竭、开胸止血、切口感染各 1例,给予相应治疗后恢复。另有 9例术后 2～7 d出现精神症状,经相应治疗后均恢复。本组死亡 3例,其中 1例死于严重主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术后 25 d突发心跳呼吸骤停,1例合并严重肺部感染死亡,1例因低心排死亡。

3 讨论

老年心脏瓣膜病患者病程长,瓣膜病变多严重而复杂,且合并症多,体外循环手术风险较大[1]。近年来,随着瓣膜置换术操作水平的不断提高和心肌保护手段的不断完善,年龄已不再作为瓣膜置换术的禁忌证。本组 24例患者术后恢复较好,顺利出院,其中心功能改善至Ⅰ级者 15例,心功能改善至Ⅱ级者 8例。故笔者认为,只要患者全身状况允许,在充分术前准备、良好术中及术后处理的情况下,可以行心脏瓣膜置换术。

老年心脏瓣膜病患者的手术应遵循操作轻柔、准确、微创的原则。笔者体会应注意如下几点:①尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间,加强心肌保护。本组所有病例均在术中行血液超滤,效果满意。②老年人因骨质疏松,切开胸骨时需注意不要锯偏,均匀涂抹骨蜡,不可向骨髓腔内填塞过多,以免影响术后愈合,可选择蝶形胸骨牵开器,避免胸骨牵拉。③老年患者主动脉壁易损伤造成缝合困难,操作时应尽量避免过度牵拉,可在行主动脉缝合时在切口两侧加长条涤纶片,以减少主动脉壁撕裂及大出血的危险。④瓣膜退行性病变者瓣环较薄弱,连续缝合可能会出现撕裂,采用间断缝合更可靠。⑤对有三尖瓣反流者应用 De Vega法环缩或 Kay法行三尖瓣成形术,对巨大左房患者则予以左房成形术。本组有 11例同时应用 De Vega方法环缩三尖瓣,术后早期复查心脏彩超证实三尖瓣反流明显改善,三尖瓣成形效果良好。⑥冠心病对换瓣手术远期存活率有不利影响,是机械瓣膜置换术后晚期死亡的重要影响因素[2]。术前应常规进行冠状动脉造影(本组均行冠状动脉造影)明确冠状动脉病变的位置和程度,并于瓣膜置换同时行搭桥术。⑦使用机械瓣者需要终身抗凝治疗,增加发生上消化道出血及脑出血的机会[3,4]。有学者[5]建议,对于无栓塞危险因素、年龄 60～65岁的主动脉瓣病变患者、年龄 65～70岁的二尖瓣病变患者可选择生物瓣。本组 24例使用生物瓣,存活病例无栓塞及与抗凝相关的出血并发症发生。⑧防治并发症。a.严重心律失常:常与血钾偏低和(或)术中心肌保护有关;b.呼吸功能不全:患者术前应戒烟。术中注意预防灌注肺,术后加强呼吸道管理,正确应用呼吸机辅助呼吸[4];c.肺部感染:术后常规给予盐酸氨溴索注射液(沐舒坦)和超声雾化吸入化痰,定时排痰,保证患者围手术期的能量摄入,有感染征象者根据痰培养结果调整抗生素;d.肾功能不全:体外循环过程中维持足够的灌注压,术后维持有效循环血容量,保证肾灌注,同时避免应用肾毒性药物;e.高血糖:术后应监测血糖变化,不需严格限制葡萄糖摄入量,可应用胰岛素控制血糖在 6～9mmol/L,保证能量供应,有益于患者术后早期康复。

[1]张宝仁,徐志云,邹良建,等.老年患者二尖瓣置换术 265例分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004(3):161-164.

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