90例老年肠梗阻的病因分析

米振生,李学华

(1聊城职业技术学院护理学院,山东聊城 252000;2聊城市人民医院)

老年肠梗阻患者因其生理病理的特殊性,病因及临床表现均有其特点。2008～2010年,我们共收治老年肠梗阻患者 90例。现分析其发病原因,为及时正确诊治提供参考。

1 资料分析

90例老年肠梗阻患者中,男 52例,女 38例;年龄 60～90岁,中位年龄 73岁。根据病史(有无腹部手术、外伤、感染史等)、临床表现(腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气等症状)、查体(腹膨隆、胃肠蠕动波、肠鸣音高亢、气过水声或肠鸣音减弱消失)、辅助检查(腹部立卧位 X线片、CT、纤维结肠镜等)以及术中所见均诊断为肠梗阻。其中恶性肿瘤38例(46.9%),粘连性肠梗阻 33例(40.7%),嵌顿疝 7例(8.6%),位列梗阻原因前三。7例嵌顿疝患者通过查体确诊,其余 83例予以腹部 X线平片及CT检查,其中 X线诊断为肠梗阻者 63例,20例未明确诊断,仅提示肠道积气、肠管扩张,其诊断阳性率为 75.9%。腹部 CT检查诊断为肠梗阻者 79例,未明确诊断 3例,其诊断阳性率为 95.2%。采用非手术治疗(如禁饮食,胃肠减压,防治感染,维持体液平衡,灌肠等)61例(67.8%),手术治疗(恶性肿瘤根治性术或姑息性切除术、肠切除、疝修补术、肠粘连松解术等)29例(32.2%)。

按发病原因,本组中机械性肠梗阻 81例(90%),其中腹腔内肿瘤 38例(46.9%),粘连性肠梗阻 33例(40.7%),嵌顿疝 7例(8.6%),肠扭转 3例(3.7%)。动力性肠梗阻 4例(4.4%),全部为麻痹性肠梗阻,其中弥漫性腹膜炎 1例,腹部术后 3例。血运性肠梗阻 5例(5.6%),其中肠系膜上动脉栓塞 2例,肠系膜静脉血栓形成 3例。38例肿瘤性肠梗阻中,原发性肿瘤 34例,其中结肠肿瘤 31例,直肠肿瘤 3例;复发或转移癌 4例,其中胃癌并腹腔转移 2例,直肠癌术后复发 1例,妇科肿瘤转移1例。33例粘连性肠梗阻患者中,29例有腹部手术史,其中阑尾切除术 19例,余均为胆管手术和结肠手术;4例为腹部炎症等引起。7例嵌顿疝中腹股沟斜疝 5例,股疝、切口疝各 1例。

本组治愈 74例(82.2%),好转 15例(16.7%),1例因恶性肿瘤腹腔内广泛转移,死于多脏器衰竭。本组发生腹腔感染、切口感染各 2例,经营养支持、抗感染等综合治疗后痊愈。

2 讨论

各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻[1]。肠梗阻是临床常见的外科急腹症之一。因其病因复杂,诊断较困难,如果病情发展迅速,可导致死亡。因此,及时明确病因、及早诊断可提高疗效。

大量文献报道,肠梗阻前两位病因分别是粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻[2]。本观察结果显示,对于老年患者,肠梗阻的首要病因是腹腔肿瘤。且大部分患者为恶性肿瘤中晚期。究其原因,癌性梗阻是慢性渐进性过程,病程从隐匿起病到出现典型的梗阻症状是逐渐发展而来的[3]。当很多患者出现明显的症状及体征时,大都以为胃肠功能减退而不去就医,部分就诊的患者不接受进一步检查(如 CT或纤维结肠镜),最终导致病情不断发展,反复出现不完全性梗阻,病情发展到晚期出现急性完全性梗阻时已失去了最佳治疗时机。因此我们认为,对无手术史的老年肠梗阻患者,当出现不明原因的贫血、体质量下降、低热、黏液脓血便及结肠区域触及肿块等情况时应高度警惕腹腔肿瘤的可能,并及时进行相应检查。本组病例均行腹部 CT检查,其中有 31例行纤维结肠镜检查明确病变性质。

根据本观察结果,粘连性肠梗阻和嵌顿疝仅次于恶性肿瘤,分别列老年肠梗阻病因的第 2、3位。肠粘连因腹部手术的增多而逐渐成为肠梗阻的常见原因。对于粘连性肠梗阻,因术后可再次造成粘连,故应尽量采用非手术疗法,密切观察,当保守治疗无效或怀疑出现肠绞窄时予以手术探查。另外对老年急腹症患者除常规腹部检查外,还应进行腹股沟区检查,以免遗漏嵌顿疝[4]。本组 7例嵌顿疝患者通过体检即确诊,未行其他特殊检查。老年人机体反应差,就诊晚,有些患者虽有腹膜炎存在,但其腹膜炎的症状体征却不明显。本组发病 24 h内就诊者28例(31.1%),48 h后就诊者 62例(68.9%),部分患者(3例)就诊时已出现肠坏死。且老年人手术耐受性差,易发生休克,所以休克是老年绞窄性肠梗阻致死的主要原因[5]。

由于老年肠梗阻在病理生理上的特殊性,早期就应密切观察是否有肠绞窄的发生。文献报道至少有 1/3的绞窄性肠梗阻在术前被忽视,高龄患者肠绞窄征象往往更不明显,易耽误手术治疗。因此,在非手术治疗过程中应密切观察病情,一旦出现肠绞窄的征象或短期治疗无好转者应立即准备手术。术中对明显扩张的肠管一般予以减压处理,以免梗阻解除后肠管内毒素被快速吸收。术后提倡早期肠内营养治疗,以减少并发症,促进恢复。

老年患者往往伴有不同程度的慢性器质性病变。本组中 79例合并有多种内科疾病,其中心脑血管病 42例,慢性支气管炎、肺气肿 21例,糖尿病 9例,胆石症 6例,肾功能不全 1例。因此其围手术期的危险因素较多,正确及时地处理可减少并发症,提高治愈率。

根据本资料我们认为:①腹腔肿瘤为老年肠梗阻的首要原因。对无手术史的老年肠梗阻患者,应高度警惕腹腔肿瘤的可能,并予 CT或纤维结肠镜检查,以明确病变性质。②老年肠梗阻通常症状体征不典型,早期应密切观察,防止肠绞窄的发生。③老年患者往往伴有多系统、不同程度的慢性器质性病变,对手术的耐受能力差、并发症多﹑预后差,治疗较为棘手。因此,应正确评估病情,注意围术期处理,提高治愈率。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:475.

[2]谢忠士,汲崇德,赵航,等.老年肠梗阻 103例的临床特点分析[J].中国老年学杂志,2008,2(28):393.

[3]李淦,王欣,刘玉强,等.老年性结直肠癌合并肠梗阻 18例的外科治疗体会[J].江苏医药,2010,36(11):1335-1336.

[4]李泽宇,李春青,李凤臣,等.手术治疗老年急性肠梗阻 203例临床分析[J].中国老年学杂志,2007,27(17):1705-1706.

[5]李传海.老年绞窄性肠梗阻 148例分析[J].中国综合临床,1999,15(4):360.