经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘源性腰痛及腰椎间盘突出症 55例

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(胜利油田中心医院,山东东营 257034)

经皮激光椎间盘减压术(PLDD)用于腰椎间盘突出症及颈椎病的治疗具有简单、方便、安全、并发症少及有效率高等优点。我院于 2008年 3月～2010年3月采用PLDD治疗椎间盘源性腰痛与腰椎间盘突出症 55例,疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 55例患者中,男 29例,女 26例,年龄 22～63岁。病程 3个月～7 a。其中椎间盘源性腰痛 16例 (L3～42例,L4～58例,L5～ S16例 );腰椎间盘突出症 39例(L4～523例,L5～S116例)。 16例椎间盘源性腰痛患者均有反复发作的下腰痛病史,伴单侧臀部或大腿放射痛,随活动加重,查体无明显压痛,屈伸、旋转、侧弯时腰痛,直腿抬高试验阴性,无神经根损害体征。腰椎间盘 CT示椎间盘无明显突出或仅有轻度膨出,无神经根压迫,椎间盘造影提示纤维环撕裂,造影过程中有疼痛复制效应。39例腰椎间盘突出症患者均有腰痛伴单侧下肢放射痛或麻木,查体直腿抬高试验阳性,有神经根损害体征,腰椎 CT和 MRI检查证实椎间盘突出,压迫神经根,但无髓核脱出或游离,无黄韧带肥厚、上关节突增生。

1.2 手术方法 患者取侧卧位,患侧在上,以棘突为基点向患侧旁开 8～12 cm做纵行标志线,C型臂X线机透视下用直型血管钳定位穿刺点及穿刺方向,0.5%利多卡因局麻,将穿刺针前部预弯成弧形(L3～4为 15°,L4～5为 30°,L5～ S1为 45°),将穿刺针与水平成 45°夹角平行于终板刺入,触及关节突时,稍退针并压低针尾,划过关节突外缘时抬高针尾缓慢刺入椎间盘,侧位透视下针尖位于椎体后 1/3,且在椎间隙中部,平行于上下终板,正位透视下针尖位于中央。拔除针芯,接好三通管,置入光导纤维。以13.5 J/s预定能量向椎间盘内发射激光,退针过程中发射 3～4个点,200～300 J/点,总能量≤1 000 J,患者出现明显腰痛或神经根刺激症状时停止发射。术后卧床 24 h,静脉用抗菌药物及消肿药物 3 d。术后 24 h戴腰围下地适当活动,1个月内多卧床、少行走,3个月内避免久坐及剧烈活动,腰围佩戴 4周。

1.3 疗效评价 采用腰背痛日本骨科学会(JOA)评分法,总分 29分,包括主观症状、客观体征、日常活动限制情况、排尿功能四项内容。＜10分为差,10～15分为中度,16～24分为良好,25～29分为优。治疗改善率 =[(治疗后评分 -治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。改善率≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,0～24%为差。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件。计量资料以±s表示,采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组 55例穿刺均获得成功,术后部分患者有一过性腰部轻度胀痛不适,无其他不良反应及并发症发生。随访 6～24个月。椎间盘源性腰痛 16例中,优 8例、良 6例、可 2例,优良率为 87.5%。腰椎间盘突出症 39例中,优 17例、良 11例、可 6例、差 5例,优良率为 71.8%。术后 JOA评分与术前比较,P＜0.05。椎间盘源性腰痛组及腰椎间盘突出症组优良率比较无明显差异(P＞0.05)。治疗改善率差的5例中有 3例 JOA评分 ＜10分,行开放手术,术中发现 2例纤维环破裂、髓核脱出,1例存在侧隐窝狭窄;另 2例无效者 JOA评分为 16～24分,给予口服非甾体类消炎镇痛药及理疗,症状改善。

3 讨论

目前认为椎间盘源性腰痛的发病机制主要有以下几个方面:①在椎间盘背外侧、后纵韧带、腹侧硬膜有大量窦椎神经分布;②伤害感受器在退变的椎间盘内数量增多[1];③椎间盘退变刺激了炎性介质的产生,作用于伤害感受器产生疼痛[2];④退变椎间盘的非正常运动,使纤维环神经末梢受刺激而产生疼痛。腰椎间盘突出症的发病机制是突出的椎间盘压迫神经根,并在局部产生大量的炎性介质,导致神经根缺血、水肿而产生根性疼痛。

PLDD利用激光烧灼髓核,使之汽化导致椎间盘容量轻微减少、椎间盘内压力明显降低,纤维环回缩,从而减轻或解除了对窦椎神经末梢及神经根的压力,使腰腿痛缓解。PLDD在局部产生的高温可有效灭活肉芽组织及其中的神经纤维 ,减少前列腺素、白介素等炎症因子的分泌及对痛觉神经纤维的刺激 ,达到止痛目的。另有学者指出,激光作用于组织后,可产生一个光生物学的活性化反应层,通过局部温热效果、促进血管扩张、减少疼痛物质释放等作用从而达到消炎止痛、改善微循环的目的[3]。

本组腰椎间盘突出症 39例中,8例术后即刻改善率为可,术后半年改善率为优良。PLDD术后椎间盘内压力降低,突出椎间盘对神经根的压迫减轻,这可能是 PLDD术后立即显效的原因。但由于神经损伤严重程度不同,神经根受到长期压迫及炎症刺激发生缺血、水肿,已发生病理学改变的神经根功能恢复及周围炎症因子的消退需要一定时间,部分患者恢复较慢或仅能恢复到一定程度[4]。

采用 PLDD治疗椎间盘源性腰痛及腰椎间盘突出症的适应证:①椎间盘源性腰痛患者经椎间盘造影证实均为椎间盘内破裂(IDD);②症状、体征典型,与影像学诊断相符;③包容性椎间盘突出,纤维环完整,髓核无脱出;④保守治疗 2个月无效或症状反复发作。腰椎间盘突出者纤维环一旦破裂,髓核脱出,尽管对神经根压迫不重,但可在局部产生大量的炎性介质刺激神经根,经过治疗后炎症不易消退。年龄也是 PLDD治疗的一个重要参考指标,随着患者年龄的增加,髓核中水分减少,纤维环弹性小,PLDD治疗后椎间盘回缩不明显,治疗效果差[5]。本组 5例治疗改善率差者中,3例 JOA评分 ＜10分的患者行开放手术证实,2例纤维环有裂口,髓核脱出,直接刺激神经根肩部;1例为 62岁老年女性,术中证实患侧侧隐窝狭窄、卡压神经根、髓核组织严重退变纤维化。根据以上病例,我们认为,凡有纤维环破裂、髓核脱出者及合并有椎管狭窄的老年患者应列为 PLDD的禁忌证。

PLDD术中需要注意的是,穿刺时要尽量使椎间盘后部的髓核汽化,这样更有利于后部突出的椎间盘回缩[6]。术中预弯穿刺针使针尖尽量位于椎间盘后部,汽化中心接近于突出部位,且退针过程中分 3～4个点发射激光以扩大汽化范围,可达到最佳的减压效果。发射激光过程中如患者有腰部胀痛感,应立刻停止发射,及时抽气使髓核内形成负压产生向心性回缩,减轻对神经根的压迫。如发射激光过程中听筒内一直未监听到气泡声,说明汽化效果不理想,应退出光纤重新调整穿刺针位置。

PLDD虽然是一种安全有效的微创技术,但操作不当仍可发生并发症。目前关于 PLDD并发症的文献报道有限,主要有椎间盘炎、神经根损伤、终板损伤、腰大肌血肿等[7]。有学者报道 1例 PLDD术后出现 L5神经根损伤,主要由于操作不当,激光引发热损伤所致[8]。腰部解剖复杂,故术中应严格规范操作,认真核对穿刺部位。术前必须严格检查穿刺针与光导纤维是否匹配,并应防止穿刺方向的偏斜或误穿重要器官。

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