动态血压与心、脑、肾靶器官损害的相关研究

李 俊，路方红

(山东省医科院基础医学研究所心脑血管病防治研究中心，济南 250062)

无创性血压监测(ABPM)即通过受检查者佩带血压记录仪连续记录按设计模式要求的白昼、夜间血压的方法。ABPM与偶测血压相比避免了单次测血压之间的客观差异和“白大衣现象”，有助于筛选临界及轻度高血压，有助于评价降压药物的降压效果，有助于探讨靶器官损伤程度并估计预后。现将动态血压参数与高血压心脑肾等靶器官损害研究进展综述如下。

1 正常人和高血压患者的血压节律变化

研究表明，人类血压一直处于波动状态，其变化有明显的昼夜波动特征。正常人 6:00～8:00血压急骤上升，白昼血压处于相对较高的水平;16:00～18:00血压又上升，而后又缓慢下降;0:00～3:00血压处于最低谷，以后又呈上升倾向。一般以夜间血压比白天下降幅度≥10%为血压昼夜节律正常，呈双峰—谷型，称之为“勺型”血压。这种血压的昼夜节律变化对保护心血管正常结构与功能是有益的。中国高血压防治指南推荐，正常值参考标准:24 h＜130/80 mm-Hg，白昼 ＜135/85 mmHg，夜间 ＜125/75 mmHg。 当夜间血压下降的趋势变小，全天血压曲线趋于平缓，夜间下降 ＜10%，为昼夜节律异常，称之为“非勺型”血压;部分高血压患者的血压呈此类型。也有部分高血压患者血压变化节律呈双峰—谷现象(勺型血压)，但在清晨时血压呈现的高峰较陡直并称为晨峰。还有部分高血压患者血压昼夜节律紊乱、消失。血压昼夜节律异常对心、脑、肾等靶器官损害有重要影响。

2 动态血压与心、脑、肾各靶器官的损害

2.1 24h、白昼、夜间平均收缩压(SBP)、舒张压(DBP)与靶器官损害 高血压患者昼夜血压差值缩小，节律改变，夜间血压下降幅度减小，生理节奏波动消失，使心、脑、肾等靶器官长时间处于高血压水平的冲击，导致靶器官损害。目前已经认识到，血压水平与心血管疾病的危险呈连续性相关，即血压对冠心病发病的作用是连续的，没有阈值[1]。巩洁等[2]对 120例原发性高血压患者的 ABPM资料进行分析，发现血压昼夜节律消失与有昼夜节律变化的高血压患者相比，左室肥厚、心血管事件、脑损害、肾功能损害的发生率差异有统计学意义。说明 24h、白昼、夜间的平均 SBP、DBP与靶器官的损害密切相关。

2.2 脉压(PP)对靶器官的损害 原发性高血压是冠心病发病的危险因素。除血压外，PP作为反映动脉弹性的参数，在预测心脏血管等靶器官损害方面比SBP和DBP增高更有价值。有文献研究报道，SBP与脑血管病变发生危险性有关，DBP与心血管病变发生危险性有关，PP是 SBP和 DBP差值[3，4]，反映了两者之间的关系，所以 PP是心脑血管病变的一个独立的危险因素。有研究将 50例原发性高血压患者的资料按平均 PP进行分组对比分析，发现平均 PP≥60 mm-Hg组和平均脉压 ＜60 mmHg组中性别、年龄、病程差异无统计学意义，但平均 PP≥60mmHg组中出现心电图异常、心肌肥厚、心脏收缩和舒张功能减低者明显多于平均 PP＜60 mmHg组，差异有统计学意义[5]。证明原发性高血压患者PP增大，对靶器官的影响增加，尤其是对心脏的损害增高，从而造成心血管疾病发病率增高。还有研究分析，560例临床高血压中，单纯高血压组200例，高血压并发脑卒中组 260例。显示两组年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症病程无显著差异，脑卒中组的 SBP和PP显著高于单纯高血压组。说明高血压病患者PP与脑卒中的发生有显著相关性，PP是高血压并发脑卒中的独立危险因素[6]。另外在肾脏损害方面，范珂等[7]将老年高血压患者 208例，按 PP水平分为 ＜40 mmHg、40～ 60 mmHg、61～ 80 mmHg及 ＞80 mmHg 4组，分析PP与反映肾脏损害的指标如血肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)及 24 h尿蛋白定量的关系。显示随着PP的增大，Ccr明显降低，Scr及 24h尿蛋白定量明显增加，各组间差异有统计学意义。表明老年高血压患者PP增大可以促进肾脏功能损害的发生和发展，PP是肾脏功能损害重要的危险因素及预测因子。

2.3 血压变异性(BPV)与靶器官损害 BPV表示一定时间内血压波动的程度，以动态血压监测得到的 24 h、白昼、夜间SBP和DBP的标准差作为血压变异的指标。健康人SBP及DBP在 24h有 25%的波动幅度，这是一种生理现象，主要反映交感和迷走神经对血管调节的动态平衡。心脏作为高血压的靶器官之一，可由此产生左心室肥厚、室性心律失常、房性心律失常、冠心病、心功能不全等。其中左心室肥厚是心血管疾病的一个独立危险因素。有研究对 110例原发性高血压患者进行分析发现，左心室肥厚组与无左心室肥厚组患者 24 h SBP变异、24 h平均动脉压变异及白昼 SBP和平均动脉压血压变异差异均有显著性。对左室肥厚和 BPV进行Logistic回归分析，提示 24 h平均动脉压变异性和白昼平均动脉压变异性与左室肥厚显著相关。在脑损害方面，Pringle等[8]对 744例患者分别在 24 h、白昼和夜间进行随机双盲安慰剂对照试验研究，表明安慰剂组夜间收缩压变异性与中风危险度呈正相关，表明夜间 SBP变异性增高是中风的独立危险因素。关于肾脏损害，有研究对 86例原发性高血压患者按 24h收缩压变异性均值递增顺序分为两组，并进行 24 h动态血压监测和 24 h尿微量蛋白及肾功能生化测定。结果表明两组患者 BPV及 24 h尿微量蛋白有非常显著的差异。除了白昼 SBP变异性与尿蛋白无明显相关性外，其余时间SBP和 DBP变异性与尿蛋白的分泌均呈正相关[9]。这就说明原发性高血压患者BPV与高血压性肾脏损伤密切相关。

2.4 血压晨冲与靶器官损害 目前清晨高血压(MBPS)的定义各个试验不尽相同。一般是指以 SBP计算清晨血压与夜间最低血压的差值，将差值读数按降序排序，具有较高清晨血压增高读数的上 1/4部分为 MBPS。其中清晨血压为6:00～8:00SBP平均值。许多研究发现，大多数的心脑血管事件(心肌梗死、心肌缺血、心脏性猝死、中风等)容易发生在清晨，并与 MBPS密切相关[10]。李芳等[11]报道，MBPS组清晨血压增高值、清晨SBP、DBP、动脉压均高于非清晨血压增高组(NMBPS)，同时超声显示 MBPS组左颈动脉 LBIF、右颈动脉分叉的内膜中层厚度明显高于 NMBPS组，MBPS组多发斑块检出率高于 NMBPS组。邝丽等[12]研究比较MBPS与 NMBPS也发现，MBPS者室壁增厚、局部运动异常、舒张功能异常，心脏超声改变较对照组显著，并且 MBPS患者室性早搏、传导阻滞、心肌梗死以及 ST-T改变的发生率较NMBPS组显著增高。这就表明MBPS不仅与心脏结构、功能及心律失常有明显的相关性，而且可能是发生心脑血管事件的重要危险因素之一。尿微量白蛋白是肾小球电荷选择性屏障损伤的标志性蛋白，是判断肾脏早期损害的一项敏感而可靠的指标。童翔对 150例原发性高血压患者研究发现，MBPS组患者尿微量蛋白显著高于 NMBPS组。说明 MBPS加重肾脏血管内皮损伤，导致肾小球电荷选择性屏障损伤，进一步加重肾脏滤过功能的损害，尿微量蛋白漏出增多。许多研究证实，脑血管也呈明显的昼夜节律变化，并且在清晨发生变化频率最高。厉伟民等研究表明，清晨血压 ＞135/85 mmHg者，脑卒中发生率为 60.0%;而清晨血压 ＜135/85 mmHg者，脑卒中发生率仅为 11.4%;两者差异有统计学意义，同时发现清晨血压水平与脑卒中发生呈正相关。因此在临床中通过动态血压监测提高 MBPS的诊断率，并采取相应措施进行控制，对减少恶性心脑事件的发生有重要意义。

2.5 动态血压负荷(BPL)与靶器官损害 BPL表示一定时域内 SBP和DBP超过正常范围次数的百分率，对预测高血压性靶器官损害有重要意义。仁春霖等对 150例老年高血压患者进行动态血压监测，将单纯性高血压无靶器官损害的患者列为 A组，伴有心功能不全、左室肥大、冠心病、心肌梗死者列为B组，伴缺血性或出血性脑卒中等列为C组，有蛋白尿、Scr浓度增高、肾功能衰竭的肾功能不全患者列为 D组，合并两种或两种以上靶器官损害患者列为E组。经统计学分析发现，A组夜间血压负荷较白昼明显降低，而其他伴有靶器官损害组的夜间血压负荷值则明显升高，接近甚至超过白昼的血压负荷值，其血压负荷与 A组比较差异有统计学意义。这就说明动态血压负荷正常组，其靶器官损害明显低于血压负荷增高组。心功能不全、左室肥厚、缺血性脑卒中和脑出血、高血压脑病及肾功能损害发生率及严重程度明显低于非正常组。同时也说明，动态血压负荷值对评估原发性高血压是否存在靶器官损害及损害程度有重要的临床意义和预测价值，同时在高血压的治疗过程中，应选择能控制24 h血压总体水平，降低夜间血压负荷值的药物。

2.6 血压节律与靶器官损害 正常人的血压节律为勺型动态血压节律，即夜间收缩压下降百分率或(和)夜间舒张压下降百分率＞10%，否则为非勺型动态血压节律。非勺型节律患者夜间血压降低幅度较小，使心血管等靶器官长期处于高负荷状态，易导致严重的靶器官损害。沈琳[13]按血压节律是否为勺型把 135例高血压病患者分为两组，经研究发现非勺型组 24h SBP、DBP、夜间SBP及 DBP均高于勺型组，并且非勺型组左心室肥厚检出率、24h尿蛋白定量检出率较勺型组显著增加，表明非勺型组患者心脏和肾脏受损程度更严重。章文杰等[14]对 109例老年高血压患者研究发现，血压勺型节律与非勺型节律两组比较，脑卒中、颈动脉粥样硬化斑块的发生率有显著差异，室间隔增厚亦有显著差异。因此把血压控制在正常或接近正常昼夜血压曲线范围，从而降低靶器官的损害程度，降低心脑血管疾病的发生率。

总之，动态血压的各参数与高血压靶器官的损害密切相关，监测动态血压可对高血压及靶器官损害的临床治疗具有很大指导作用。因此在临床上对高血压患者动态血压各参数应准确检测并积极控制达标，根据患者动态血压各参数制定个体化治疗方案，从而最大限度降低患者的靶器官损害。

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