下呼吸道痰标本镜检在医院获得性肺炎诊治中的作用

陈 鸣，顾 勤

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008)

医院获得性肺炎(HAP)为最常见医院获得性感染，病死率 24%～71%[1]，早期诊断和治疗是临床研究的热点。X线胸片结合临床表现诊断 HAP虽简便易行，但特异性较差，需要微生物学检查协助[2]。但微生物培养需时较长，不利于 HAP的早期诊断和治疗。有研究表明，下呼吸道痰标本涂片镜检与培养结果具有较高的一致性[3]，但其在 HAP诊疗中的作用尚不明确。本文对此问题进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年 6月 ～2011年 1月入本院ICU、已建立人工气道(气管插管或气管切开)且符合 2005年美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)指南中关于 HAP临床疑诊标准[2]患者 61例 ，男 39例 、女 22例，年龄 22 ～84岁，PACHE II评分 8～29分。收入 ICU原因为急性呼吸衰竭 20例，脓毒性休克 9例，肾功能不全合并代谢紊乱 2例，颅脑外伤或脑血管意外 19例，手术后监护 11例。患者入院超过 48 h后 X线胸片显示新发生的或进展性的肺浸润影，并符合下列 3项中的 2项或 2项以上:①体温超过 38℃;②外周血白细胞计数升高或降低;③气管、支气管内出现脓性分泌物。

1.2 方法

1.2.1 痰标本微生物学检查 入选患者在入 ICU 12 h内、于使用或更换抗生素前经人工气道取下呼吸道痰液标本，置于无菌盒中，40 min内送检。标本经判定合格(鳞状上皮细胞与白细胞比例 ＜1∶2.5)后用无菌接种环挑取做革兰染色涂片镜检，并且接种巧克力琼脂平板和血琼脂平板行常规细菌培养，同时接种沙氏培养基行真菌培养，培养 48 h后进行致病菌种鉴定。

1.2.2 HAP的疑诊、初诊和临床确诊 入选患者均视为疑诊 HAP患者。疑诊患者如痰涂片镜检阳性(即镜检见致病细菌、真菌菌丝或孢子)则视为HAP初诊;疑诊患者均由 1名 ICU主治医师根据患者病史、体温、外周血白细胞计数、痰液性状、肺部影像学检查、氧合变化、痰培养结果和最终病情演变等综合判断患者入选时是否临床确诊为 HAP。

1.3 统计学方法 采用 SPSS13.0软件，计数资料比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAP初诊和确诊情况 61例入选患者共送检93例次痰标本(19例患者送检 2次或 2次以上，2次送检之间至少间隔 5 d)，均为合格标本，共进行93例次 HAP初诊和确诊判断，其中 HAP初诊 49例次，最终临床确诊 30例次。以临床确诊为标准，初诊 HAP的相对敏感度为 90%，特异度为 65%，阳性预测值为 55%，阴性预测值为 93%;HAP临床确诊时初诊率为 90%，未发生 HAP时初诊率仅为 35%。

2.2 临床确诊 HAP患者痰涂片镜检和培养结果一致性情况 在临床确诊 HAP患者的 30例次痰检中，经培养共分离出细菌和真菌 44株，发生比例占前 3位的分别是鲍曼不动杆菌(12株，占 27%)、铜绿假单胞菌(9株，占 20%)和金黄色葡萄球菌(5株，占 11%)。痰培养结果与涂片结果完全符合者共 18例次(占 60%)，部分符合 10例次(占 33%)，不符合 2例次(占 7%)。

3 讨论

在 HAP的抗感染治疗中，早期适当的经验性抗生素治疗尤为重要。多项临床观察显示早期经验性治疗比目标性治疗更能降低患者病死率[4～6]，但过度的抗生素使用亦会导致医疗费用和细菌耐药率的增加，而且不恰当的初始经验性治疗将导致病死率升高[7]，因此 HAP的早期诊断和病原学判断非常重要。

目前，诊断 HAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织微生物培养阳性，但临床实施此标准存在困难，故现在仍以临床表现、影像学和微生物学相结合的方法诊断 HAP。临床表现和影像学资料虽易于获得，但在患者存在 ARDS、脓毒血症、肺不张、心力衰竭等复杂的临床情况时则缺乏特异性，临床常用的微生物培养通常需等待 48 h，无法满足早期诊断和治疗 HAP的需要。本研究发现以痰涂片检查作为 HAP疑诊患者的初筛，其结果与最终的临床确诊之间有良好的相关性，其敏感度和阴性预测值均在 90%以上，可以进一步提高 ATS和IDSA指南中的临床疑诊标准的特异性和准确性。在确诊 HAP时，痰涂片与培养结果之间符合率较高，提示痰涂片对于 HAP早期经验性治疗时的抗生素选择具有重要参考价值。

痰涂片检查在肺部感染诊疗中的应用已有较长时间，但经常使用的经口取痰法所得标本易受上呼吸道分泌物的污染而使其诊断价值下降。因此本研究中的研究对象均为已建立人工气道的患者，其目的在于避免痰标本取样时受上气道定值菌的污染，提高检查结果的可信度。此外对于未建立人工气道的患者，纤维支气管检查、保护性毛刷等均是提取合格下呼吸道痰标本可靠方法，能够为 HAP的诊断提供帮助[8]。

综上所述，合格的下呼吸道痰标本涂片革兰染色镜检能够进一步提高 HAP早期诊断的准确性，并且为经验性抗感染治疗提供病原学参考，值得重视并推广使用。

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