血管内支架成形术治疗短暂性脑缺血发作27例临床分析

赵振华，寇忠爱，燕 鹏，孙 征

(1胜利石油管理局胜利医院，山东东营 257000;2胜利油田机关医院)

临床研究显示，血管内支架成形术[1～4]可消除TIA病因，极大地改善患者的预后。近年来我院对血管狭窄导致顽固性 TIA患者 27例行血管内支架成形术治疗，其有效性及安全性良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年 1月 ～2009年 12月胜利医院收治血管狭窄导致顽固性 TIA患者 27例，男18例、女 9例，年龄 50～75(65±5)岁。入选标准[5]:①临床检查:经颅多普勒超声、核磁血管成像、数字减影血管造影证实有颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉或者头臂干、基底动脉狭窄(≥60%);②临床反复与狭窄血管供血相一致的 TIA，抗凝和抗血小板治疗无效，病变呈逐渐加重趋势;③无严重全身性疾病;④患者及家属同意。排除标准:中风后遗留有严重的神经功能障碍;慢性完全闭塞;狭窄段极度成角或狭窄长度大于 10 mm;有严重的出血倾向;严重的心、肝肾功能障碍;狭窄程度 ＜50%，TCD显示远端供血良好。

1.2 方法 ①局部麻醉，股动脉穿刺;一般放置 9F血管鞘，完全肝素化。导引导管头端放在颈总动脉(颈内动脉狭窄者)或者锁骨下动脉(椎动脉狭窄者)。②导丝选择 0.018微导丝，快速交换的颈动脉支架选择 0.014微导丝。③当导引导管到位后，将微导丝小心通过狭窄段，导丝头端放置在颈内动脉C4～5段(椎动脉者放置在 C2椎体水平以下)。④准确测量狭窄段后，选择适当大小的支架经过微导丝置入狭窄段，支架直径的选择以颈总动脉为主。⑤支架到位后用一只手握住支撑干，稳定支架位置，另外一只手缓慢释放支架;当前 1/3打开后，稍停一下，观察支架的位置并让已经释放的支架充分贴壁、固定，然后再缓慢释放全部支架。如果在前 1/3打开后位置仍然偏高，可以稍微下拉支架，达到最佳位置后完全释放支架。⑥支架术后常规造影决定是否进一步支架内扩张，对狭窄残留超过 20%给予支架内后扩张。⑦支架术后肝素自然中和，术后给予抗血小板治疗。⑧支架置入或者球囊扩张可能导致斑块脱落，对血管评估有不稳定斑块或者重度狭窄者选择使用保护装置。

2 结果

27例患者狭窄血管都得到明显改善，血管狭窄程度从术前平均 83%下降到术后 15%以下。16例狭窄较重者给予球囊预扩张。1例术中出现一过性失语，持续 2 min左右恢复正常，立刻造影未见大血管闭塞或者痉挛。5例于球囊扩张及支架术后心率、血压下降，使用阿托品静脉注射、多巴胺治疗，10 min左右恢复;其中 1例血压、心率持续下降，用药 5 d后血压、心率稳定。1例在拔出导管时出现一过性背部疼痛，造影未见动脉夹层，考虑导管头端对血管内膜损伤所致。1例出现头痛、呕吐，TCD监测大脑中动脉血流速度较术前明显加快，达 180 cm/s;立刻加快尼莫通的泵入速度，甘露醇 250 ml快速静脉滴注，收缩压迅速降至 100 mmHg 1 h后好转，复查CT未见出血。3例在术后 4 h拔除导管鞘时出现迷走神经反射，对症处理后缓解。23例术后短期随访(3～6个月)没有 TIA或中风发作;有 1例支架内血管再狭窄，但不超过 50%，无症状，继续强化降脂治疗。

3 讨论

3.1 严格掌握手术适应证 多数学者[6]认为应根据动脉狭窄段情况确定手术适应证，如狭窄程度、斑块性质以及狭窄血管本身和狭窄血管周围情况等。术前应对全脑血管进行详尽分析，对脑组织供血及代偿、狭窄是否与临床症状有关等进行综合评价。如颈内动脉远端有严重狭窄或完全闭塞，而颈内动脉起始部有狭窄，此时颈内动脉起始部支架治疗即毫无意义。患者无临床症状或仅有较轻微临床症状，此时治疗则应极为谨慎，切勿因治疗并发症导致丧失代偿，引起严重后果。又如颅内已有大面积梗死灶，出现严重临床症状，此时治疗可能对病情无补，如梗死时间短，支架置入后甚至有可能造成脑出血，加重病情。本文病例均为 TIA者，内科保守治疗无效。治疗仅仅选择责任血管，对没有症状、代偿良好者不实施治疗，严防过度治疗。

3.2 术中术后注意事项 ①对于高度狭窄病变(＞90%)，支架术前必须预扩，使用小球囊、低气压，尽量使用保护装置。②扩张前或支架释放前如果患者心率低于 60次/min，必须预先静脉给予阿托品 0.5 mg，以预防由于刺激颈动脉体引起迷走神经兴奋性增加而导致的心率和血压下降。③对于一侧颈内动脉闭塞患者，扩张时有可能会出现突然短暂性脑缺血、缺氧，患者可能会出现烦躁、突然不适、黑矇等症状，此时一定要镇静，嘱患者咳嗽或拍拍患者胸脯，症状一般会缓解。④最好在支架置入前或球囊扩张前给予小剂量尿激酶(约 20万U)，以防止术中血栓栓塞性并发症。⑤支架释放后如果扩张不满意，可以再扩张，但最好要有保护装置，因为再扩张会导致斑块脱落。⑥自膨式支架在释放后 1个月之内会再扩张。⑦术后 3个月、以后每半年 B超检查随访，发现再狭窄后行血管造影，可以及时处理。

3.3 预处理可能发生的并发症 ①术中心率下降:甚为常见，如下降幅度不大，不必处理，一般几分钟后可自行缓解。当心率下降到 50次/min时，则应给予处理。本文 20例颈内动脉起始段病变者术前均给于 0.5 mg阿托品肌肉注射，支架打开时准备好阿托品，必要时及时处理。②防止术中栓子脱落:栓子脱落可发生在手术的各个阶段，包括造影时运送导管和支架释放后造影。扩张狭窄部位和释放支架过程中的斑块脱落是不可避免的，故应尽量使用保护装置，尤其对高度狭窄的病例，保护装置尤为重要。另外，为了有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和规范化操作是十分重要的，包括肝素化的应用、导管不间断冲水和排除空气等。保护装置的使用对防止脱落栓子栓塞安全有效。③预防出血性中风:出血性中风多见于术后 2～3 h，患者突然昏迷，预后很差。由于此类患者长期服用抗血小板药物，术中又实行肝素化，一旦出血，出血量均较多，且不易止血。目前对此类出血性中风尚无预测标准，因此，对高度狭窄尤其是双侧狭窄或者一侧闭塞、一侧狭窄而代偿不明显的患者，应在球囊扩张时即控制血压。

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