河北北方学院附属第一医院(075061)周海丰 范玉宏 梁晚平
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,我国发病率呈明显上升趋势,约占全身恶性肿瘤发病率的7%~10%,严重影响妇女的身心健康。
手术是乳腺癌及人体其他可行切除癌症的首选方法,1894年美国医生Halsted提出乳腺癌最初位于乳腺内,其后的转移是按解剖部位顺次发展的,因此经典的乳腺癌根治术是外科专家一直推荐的术式。随着研究及随访的完善,该术式由于其创伤大,并发症多,患者术后恢复慢,长期存活并未优于普通术式,因此在大多数欧美发达国家乳腺癌经典根治术只是作为一个历史事件进行介绍,而不叙述其具体的手术方法。而在我国,对于经济落后及不能坚持化疗的患者,根治术仍然具有一定的治疗意义。
1.1 保乳手术及其适应症 Fisher提出乳腺癌一开始即是全身性疾病,早期乳腺癌患者血液中即可以检测到癌细胞。目前乳腺癌的治疗主要从生物学角度考虑,增强整体观念,为缩小乳腺癌手术范围提供了理论依据。保乳手术主要针对早期乳腺癌患者,因此适应症的选择必须严格掌握,否则将影响手术效果及保乳形体的美容效果。根据早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究规定,乳腺癌患者需符合以下条件可行保乳治疗:①肿块长径<5cm,肿块边缘距乳晕区≥5cm。②一般年龄<50岁,且有保乳要求。③术后有条件进行放射治疗、化学治疗。由于西方国家妇女对于保乳具有强烈要求,故西方国家对上述标准有所放宽,对于术前实行新辅助化疗或放疗的患者也可实行保乳术。
1.2 乳腺癌改良根治术 与经典的乳腺癌根治术相比,行改良根治术后患者的生存率没有显著降低,同时对于患者的损伤相对较小,对于保留患者胸廓外形及患侧上肢功能具有积极意义。改良根治术一般分为Ⅰ、Ⅱ式,Ⅰ式主要适用于恶性肿瘤距乳头<3cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,未触及腋下淋巴结,且胸大肌未受累者。Ⅱ式适用于腋窝淋巴结有较多转移和明显肿大,需进行包括Rotter淋巴结在内的腋窝淋巴结彻底清除的、与胸大肌无粘连的临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。目前,在我国Ⅰ、Ⅱ式改良根治术为大多数外科医师所采用的术式,至于采用乳腺癌扩大根治术式者更为少见。
乳腺癌化学疗法包括:术后常规辅助化疗及新辅助化疗。乳腺癌是全身性疾病,早期即可发生血性转移,微小转移灶的存在是乳腺癌治疗失败的主要原因。化学治疗是乳腺癌治疗的一项重要措施,术后化疗可以消灭病人体内可能已存在的微小转移灶或微小残余病灶,延长病人无病生存期及总生存期。联合化疗的效果优于单药化疗。辅助化疗应达到一定的剂量。常用的化疗方案有CMF、AC、CAF、CEF等方案,针对不同的患者及术后病理结果采用不同的方案,术后常规辅助化疗一般以6个疗程为宜。乳腺癌新辅助化疗是在确定的局部区域治疗之前所采用的系统治疗,可以消除患者全身的微转移,避免原发灶治疗后转移灶的迅速增长,同时可对原发肿瘤的化学治疗反映做出评估,缩小原发肿瘤,利于保乳治疗。国外学者通过长期研究发现,新辅助化疗能增加局部晚期乳腺癌的无瘤生存率及总体生存率[1]。
乳腺癌的发生、发展与雌激素的关系已被人们所关注。早在1896年Beatson就报道了2例绝经前转移性乳腺癌患者在接受双侧卵巢切除术后病情得到缓解。经过多年演变,激素受体被发现以后,内分泌治疗已成为重要的治疗手段,目前临床的内分泌治疗主要包括术后内分泌治疗和新辅助内分泌治疗。
3.1 内分泌治疗机理及药物 乳腺上皮细胞内含有多种激素受体,如雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、雄激素受体等。乳腺的正常发育需要多种激素的协调作用,在发生恶变后,有些乳腺癌可以保留部分或全部激素受体,并具有功能。与之相反,一部分肿瘤在恶变过程中受体几乎完全丧失,其生长发育不受激素的调控。乳腺癌的内分泌治疗机制就是改变激素依赖性肿瘤生长所需的内分泌环境,因为雌激素可刺激乳腺肿瘤生长,所以阻断雌激素的合成、降低雌激素的水平或部分阻断ER活性等方法就可达到治疗乳腺癌的目的。目前临床治疗乳腺癌的内分泌药物包括以下几种。①非甾体类抗雌激素:他莫昔芬;②孕酮类药物:甲羟孕酮;③促性腺激素释放药物:戈舍瑞林;④芳香化酶抑制剂:氨鲁米特。上述4类药物在乳腺癌的内分泌治疗过程中适应症的选择有所不同,对乳腺癌的预后有较大影响,治疗适应症中应严格选择药物。
3.2 内分泌治疗疗程 内分泌治疗的具体疗程问题一直是医学界争论的焦点,NIH 1996年年会推荐,乳腺癌术后他莫昔芬的辅助治疗最佳服药期为5年。NSABP-14临床试验[2]表明:他莫昔芬服用超过5年或每天服药剂量超过20mg,其复发率及腋窝淋巴结转移率并不比服用5年好。对于ER阳性患者,绝经前的女性患者可口服他莫昔芬2~3年,绝经后可继续口服来曲唑5年。目前来曲唑已作为绝经后、ER阳性的乳腺癌患者他莫昔芬治疗失败后的二线用药,其临床用药的安全性及有效性已有报道。ITA试验、IES试验、ABCSGVⅢ试验均显示:他莫昔芬治疗2~3年后换用第3代芳香化酶抑制剂优于他莫昔芬单药持续治疗5年,无癌相关事件生存率显著高于后者。
放射治疗是乳腺癌治疗过程中不可缺少的重要组成部分。放疗可以提高乳腺癌术后局部控制率和降低死亡率,提高乳腺癌患者总的生存率,同时还能在一定程度上降低局部和区域淋巴结复发率。乳腺癌术后放疗指征[3]为:①原发肿瘤位于内象限或中央区;②各象限病变,腋窝淋巴结阳性,照射锁骨上加腋顶及内乳淋巴结区;③腋窝淋巴结清扫不彻底,淋巴结融合或与周围组织粘连,照射全腋窝;④腋窝淋巴结阳性个数与检出的比值大于20%,照射胸壁[4];⑤乳腺癌保乳术后,乳腺癌转移、复发灶的治疗。
目前,乳腺癌的治疗方法很多,但以手术为主的多措施治疗仍然是乳腺癌患者得以长期存活的重要原因。随着医学技术的不断进步,乳腺癌的术式由最初的根治术逐渐转变为改良根治术、保乳术,不但保留了胸大肌、胸小肌,同时也使患侧肢体功能得到最大程度的保留,提高患者术后的生活质量。在乳腺癌综合治疗方面出现了介入化疗、分子靶向治疗[5]、中医中药治疗、内分泌治疗、分子生物治疗,加之乳腺癌肿瘤干细胞治疗已初露端倪[6],为乳腺癌的治疗提供了多种选择方法,为提高乳腺癌患者的生存率、改善乳腺癌患者的预后起到了重要作用。新的治疗方案和理念的提出将使更多的方法应用于乳腺癌的治疗,为乳腺癌患者的预后带来新的希望。