小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血32例临床分析

2011-04-13 09:03湖南省中南大学湘雅医院410007谷万春马建荣
首都食品与医药 2011年20期
关键词:开颅脑组织血肿

湖南省中南大学湘雅医院(410007)谷万春 马建荣

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)是高血压病的最常见和最严重并发症之一,致死率和致残率均高,并且患病率逐年上升,给患者家庭和社会带来沉重的负担。因此,对HIH的治疗也备受人们的关注,除内科保守治疗外,外科手术也是治疗HIH的重要手段。如何提高手术成功率,改善预后,文献报道较多。我们采用小骨窗开颅血肿清除术治疗HIH32例,效果良好,现总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月~2011年6月符合HIH入选标准的本院住院患者32例,诊断符合中华医学会第四次脑血管病专题学术会议修订的HIH诊断要点:①经头颅CT 证实为脑实质内出血;②有高血压病史;③病因诊断明确,排除动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样变性、血液病等所致脑出血。排除标准:①小脑、脑干出血;②有手术禁忌症患者;③家属和本人签字拒绝手术的患者。其中男24例,女8例;年龄42~78(62.70±12.55)岁;入院时间2~16(6.20±2.50)h。出血部位:基底节区19例、脑叶8例、丘脑5例。血肿量按多田公式计算,35.00~50.00ml 22例,>50.00ml10 例。合并2型糖尿病6例,血脂异常者18例,冠心病9例。有脑卒中病史5 例(脑出血2 例,脑梗死3 例) 。GCS 评分:6~9 分14例,10~13 分16 例,>13 分2 例。

1.2 手术时间的选择 本组HIH患者的手术时机选择分为:①超早期手术即发病后6~7h内进行者22例;②早期手术,发病1~3d内进行者10例;无延期手术者(发病3 d后进行)。发病到手术时间8~72 h,平均(10.20±4.50)h。

1.3 手术方法 选择局部浸润麻醉,根据头颅CT定位,选择血肿最大层面距离头皮最近处作直切口,长5cm,用乳突撑开器显露颅骨,钻孔并扩大开骨窗约3cm。十字剪开硬脑膜,于皮层血管稀疏的非重要功能区用脑穿针穿刺探查血肿,于穿刺点处作约1cm 皮层切口,用窄脑压板牵开脑组织,沿穿刺通道逐渐分离并避开深部血管直达血肿腔,用较细吸引管,调小吸引力,吸引器低压吸引。缓慢抽出血肿液态部分,对大的较硬血凝块用电凝碎化和注入用尿激酶1万~2万U后再吸取,勿强行吸除,以免损伤脑组织和深部血管,术中尽量清除血肿达80%~90%,对深部或不规则的血肿可行大部分清除。良好照明直视下用双极电凝彻底止血,并在血肿壁填塞明胶海绵或止血纱布。血肿内置一多孔直径约3mm 硅胶引流管,从切口边缘外1.5 cm 处凿孔引出固定,悬吊硬脑膜,缝合切口,关颅。手术历时1h左右,出血量100ml左右。

1.4 手术后处理 术后予以常规监测生命体征,卧床,保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理。生命体征平稳后早期开展康复训练。控制血压:收缩压控制在140~160 mmHg,舒张压低于90 mmHg。降颅压、止血,同时应用抗生素预防感染、预防应激性溃疡、维持水电解质平衡及加强支持。根据血肿遗留情况用尿激酶1万~ 2万U/ 5ml冲洗,1 次/ d,每次夹闭引流管1/2~1h,再放开引流,术后引流管留置3d,引流量减少或复查CT无出血、残余血肿明显缩小拔管。

2 结果

全部病例均于术后24h内复查CT,血肿清除率达90%以上者10例,70%~90%者17 例,50%~70% 者4例,1例术后10~24 h出现意识障碍加深或瞳孔不等大,立即复查CT 提示血肿复发,行二次血肿清除术。术后24 h复查CT血肿清除率达75%,无再出血。31例术后24h GCS评分改善,1例病人死于呼吸衰竭。本组患者血肿完全吸收为7~15d,住院时间14~32d。术后3月根据日常生活能力(ADL)进行疗效评价:Ⅰ级(即日常生活能独立完成)10例、Ⅱ级(日常生活需要帮助才能完成)14例、Ⅲ级(日常生活大部分恢复)5例、Ⅳ级(意识清醒,基本卧床)2例。

3 讨论

本组患者均采取小骨窗开颅血肿清除术,总结认为临床疗效满意。在缩短住院时间,减少临床并发症和改善神经缺损功能等方面均具有明显的优势。究其原因可能与如下因素有关:①严格把握手术指征,对于能够保守治疗的微量出血和有手术禁忌等情况的患者均没有违背原则采取小骨窗开颅血肿清除手术。血肿大并且确实位置相对表浅,估计手术不会造成继发性或加重脑损伤,并且估计能够清除血肿才采取该手术方式。②手术方式的选择非常重要,手术方式的选择也是影响HIH患者预后及康复的重要因素。近年来,手术方式有了一定的改进。除了本组采用小骨窗开颅血肿清除术外还有大骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿排空及神经内镜辅助锁孔手术等。通过头颅CT准确定位,小骨窗开颅血肿清除术具有麻醉简单,手术创伤小,手术时间短,逐层清理血肿,血肿清除程度较高,止血确切、彻底,术中因为创伤引起的出血机率低等优点,同时骨窗小,可以不进行颅骨修补。传统的大骨瓣开颅血肿清除术治疗多需在全麻下进行,手术创伤大且手术时间长,清除颅内血肿过程中又增加了脑的损伤,这就使患者术后反应更加严重,往往手术后病死率增加[3]。虽然立体定向手术可以准确定位,但此法缺点也较突出:操作繁琐,费用高;难以一次迅速彻底清除血肿,需要多次注入纤溶药物和液化排出血肿;不能发现出血并止血等。神经内镜辅助锁孔手术治疗,操作在内镜外进行,内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像。使术者清晰观察并清除血肿和止血,且可保留微骨窗开颅的优点,损伤更小,更易于控制深部出血和保护血肿壁,能达到对侧壁出血妥善止血的目的。但是对设备和操作要求高,很难在基层广泛开展。③手术时机的选择恰当。本组患者的手术时间在发病后平均(10.20±4.50)h 进行,超早期手术为主和一部分早期手术,无延期手术。目前国内外学者普遍认为HIH需要手术治疗者,应尽量在发病后6~7 h内行超早期手术,这是因为HIH6h后早期血肿对脑组织的急性压迫是引起颅内压急剧增高为主,随着时间的推移会开始出现血肿周围脑组织缺血、炎症反应、血红蛋白和凝血酶的毒性作用、细胞凋亡等脑组织的损害随时间延长逐步加重,可能与延期手术影响疗效的机理相关。④术后处理不可忽略,HIH的治疗并非仅仅是单纯的手术治疗问题,术后的处理措施也严重影响预后。本组患者全部术后留置引流管,既可以引流血肿腔内血性液体,同时还可以观察术后有无新的出血。术后应持续监测生命体征和控制血压、血糖,防止肺部感染和应激性溃疡,避免水电解质紊乱等并发症的发生。生命体征稳定后开展早期康复训练,包括早期的肢体按摩和被动运动,血肿完全吸收后的作业疗法等。

总之,小骨窗开颅血肿清除术对需要手术治疗的HIH患者疗效确切,值得推广应用。

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