高龄股骨颈骨折治疗概况

陈琪，张 曦(指导)

(1．南京中医药大学2004级七年制本硕连读生，江苏南京210029;2．南京中医药大学附属常州中医院骨二科，江苏常州213003)

高龄股骨颈骨折治疗方法较多，各有优点，现对高龄股骨颈骨折的治疗现状及进展综述如下。

1 治疗方法

传统保守治疗:治疗方法有闭合复位，下肢皮牵引或骨牵引固定。方法是固定于骨科牵引床，双下肢维持外展中立位约30°，适当牵引至双下肢等长后，患肢内收、内旋，内旋度数约20°，一般将股骨颈前倾角旋转至地面平行，最后可适当叩击股骨大转子使骨折端相互嵌插。复位完成后平卧硬板床，屈髋屈膝15°～20°，患髋外展20°，丁字鞋固定于中立位，牵引重量根据患者体质及骨折移位的情况而定，一般皮牵引3～5kg，骨钉牵引为体重的1/10～1/7，时间为8～12周。定期复查X片以调整牵引的重量。如配合中药内服外敷则有更好的疗效。黄均雄、刘维嘉［1］用此方法配合中药治疗12例GardenⅠ型及部份Ⅱ型稳定骨折获得良好效果。郑东［2］用手法按摩配合中药内服外敷治疗股骨颈骨折216例，优95例，良113例，无效8例，总有效率96．6%。

内固定治疗:骨折治疗的3大原则是复位、固定、功能锻炼。复位是前提，坚强的固定是其核心，也是为了维持复位。内固定优先考虑闭合复位，在闭合复位失败或术中缺乏X线透视的情况下才使用切开复位。股骨颈骨折曾经使用过的内固定材料种类繁多，但产生广泛而显著影响的只有两种。一种是1931年由smith－petersen开始倡导使用的三翼钉以及目前作为主要内固定器材使用的空心螺纹钉。三翼钉曾作为治疗股骨颈骨折代表性内固定物如同其他的单钉内固定系统不仅对股骨头的血运破坏较大，而且不能同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，不能坚强固定和骨折端加压，因此近年已经很少应用。20世纪80年代开始逐步推广的空心钉效果优良且其简单易用，已被广泛使用。目前，三根空心钉以倒等腰三角形构型排列的固定方式已成为内固定治疗股骨颈骨折的首选方法。孙世谷等［3］运用闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折35例，愈合28例愈合，未愈合2例，股骨头坏死5例。harris评分优 25例(89．3%)，良 3例(10．7%)。安占天等［4］治疗23例，结果股骨头坏死1例，优17例，良4例，总优良率91．3%。柳海平等［5］治疗21例，结果治愈12例，好转6例，未愈2例，死亡1例。

髋关节置换:人工髋关节置换分为半髋置换和全髋置换，半髋置换即人工股骨头置换，亦分为单极股骨头和双极股骨头。人工髋关节置换可彻底解决骨不愈合与股骨头坏死的问题，术后可早期下床活动，功能恢复较快，可避免长期卧床引起的褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症。然而，对高龄患者而言无论半髋还是全髋都是重大手术，创伤大、出血多、风险大，对手术的耐受要求也高。莫坚等［6］运用骨水泥型双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折80例，经1～5年随访，按harris评分标准评定为优50例，良20例，可4例，差5例，死亡1例，优良率87．5%。戴海等［7］运用生物学固定珍珠面人工股骨头治疗70岁以上的高龄股骨颈骨折患者。结果优18例，良13例，中5例，差4例，优良率77．5%。王卫东等［8］运用人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折32例。结果优18例，良11例，可3例，优良率为90．63%。李忠泽等［9］用初次全髋置换75岁以上老年人股骨颈骨折105例。结果优65例，良27例，中10例，差3例，优良率87．6%。

3 治疗方式选择

传统保守治疗股骨颈骨折需在牵引下长期卧床，易引起心、肺、脑、泌尿系统等一系列并发症且易加重并存症。据统计保守治疗的病死率可达34．6%［10］。由于长时间卧床，患肢缺乏运动，可致肌肉萎缩、关节僵硬。目前的治疗观点认为，原则上所有股骨颈骨折均应手术治疗，除非患者存在绝对的手术禁忌症及患者无法承担手术费用或患者拒绝手术治疗。

闭合复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后便于护理的优点，但可能有骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等远期并发症，会致疼痛、畸形及功能障碍，且内固定术后卧床时间相对较长、并发症较多、功能恢复较慢。关节置换则可彻底解决骨不愈合，股骨头缺血坏死的问题。关节置换术后一般1～2周可扶拐下地活动，功能恢复较快，并能降低并发症的发生率。不过，其创伤较大，术中出血量多，风险相对较高。高龄股骨颈骨折选用半髋关节置换还是全髋关节置换目前仍存在争议［11］，全髋置换技术要求相对较高，且手术时间长、术中出血较多，而半髋则操作相对简单、创伤较小、术中出血较少、恢复时间较快，对于高龄股骨颈骨折患者更为适用。半髋置换中是采用单极还是双极半髋置换，也有不同的看法［12］。双极半髋从理论上讲可减少髋臼的磨损，体外的运动学研究也证实了这点。磨损减少使髋部疼痛的可能性降低。另一个优点是较单极半髋脱位的可能性小，此外在髋臼磨损后翻修时也易于装配成全髋，而不必取无松动的股骨柄。

高龄股骨颈骨折的治疗方法应结合分型、年龄、身体状况等全面考虑。对于无移位型骨折，闭合复位空心钉内固定应为首选治疗措施，能保存自身股骨头及拥有良好的髋关节功能［13，14］。对于移位型骨折，特别是高位头下型骨折，股骨颈后侧有粉碎性骨块者［15］，在无明显手术禁忌症、物质条件允许并能耐受手术的情况下，推荐行关节置换治疗。高龄患者脏器衰弱、代偿功能及耐受力差，且多存在一种或多种并存症，而半髋置换术操作相对简单、创伤小、术中出血量少、术后恢复较快，安全性较全髋置换更高。

4 小结

随着手术技术、麻醉技术、药物治疗水平的发展，高龄已不再是手术禁忌症［16］。降低治疗风险、减少并发症、避免二次手术翻修、提高术后生活质量，是选择手术方式的重要原则。总之，对于高龄股骨颈骨折的治疗方式，应根据患者年龄、身体素质及并存症的评估确定。

［1］黄均雄，刘维嘉．股骨颈骨折的治疗［J］．广西中医学院学报，1999，16(2):92 －93．

［2］郑东．祖传秘方中草药及手法整复治疗股骨颈骨折216例［A］．中华中医药学会骨伤分会第四届第二次会议论文汇编［C］，2007．361 －362．

［3］孙世谷，潘瑞应，江振炎，等．多根螺纹钉固定治疗不稳定型股骨颈骨折 35例［J］．安徽医药，2007，11(9):832－833．

［4］安占天，马维虎，付江平，等．闭合复位空心螺纹钉治疗股骨颈骨折［J］．实用骨科杂志，2009，15(3):237 －238．

［5］柳海平，李盛华．经皮空心螺钉内固定治疗高龄股骨颈骨折21例体会［J］．甘肃中医，2000，13(5):38－39．

［6］莫坚，杨志华，王大伟．骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨颈骨折［J］．中医正骨，2008，20(8):30，32．

［7］戴海，曾心一．人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨颈骨折疗效分析［J］．中国现代医生，2009，(1):53，55．

［8］王卫东，殷力，皮国富，等．人工全髋关节置换治疗陈旧性股骨颈骨折32 例［J］．中医正骨，2009，21(10):26－27．

［9］李忠泽，杨惠光，张云庆，等．75岁以上老年人股骨颈骨折初次全髋关节置换术［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):140－141．

［10］过邦辅，主译．坎贝尔骨科手术大全［M］．上海:上海翻译出版社，1991．849．

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［12］Cantu RV．Unipolar versus bipolar arthroplasty［J］．Techorthop，2004，19:138 －142．

［13］Shah AK，Eissler J，Radomisli T．Algorithms for the Treatment of femoral neck fractures［J］．Clin orthop，2002，399:28．

［14］Eisler J，Cornwall R，Strauss E，etal．outcomes of elderly patientswith nondisplaced femoral neck fractures［J］．Clin Orthop，2002，399:52．

［15］时述山，胥少汀，李自立，等．人工股骨头与全髋关节置换晚期并发症［J］．骨与关节损伤杂志，1993，8(1):46－48．

［16］白伦浩，金荣杰，张云歧，等．治疗高龄股骨颈骨折体会［J］．中国矫形外科杂志，1999，6(6):405 －406．