颅内病变引起的头痛

刘雪平，侯训尧

(山东大学附属省立医院，济南 250021)

脑血管病所致头痛因为发病急骤，具有局灶性神经系统定位体征，经治疗后头痛迅速缓解，诊断不难。缺血性或出血性脑卒中所致的头痛，往往被局灶性神经系统损害和(或)意识障碍所掩盖;而蛛网膜下腔出血时，头痛常为首要的表现;其他血管性疾病(如动脉夹层、脑静脉血栓、巨细胞动脉炎和中枢神经系统血管炎)，头痛常为首发症状，具有预警作用，并伴有卒中的表现。

1 颅内血管性病变引起的头痛

1.1 缺血性脑血管病

1.1.1 短暂性脑缺血发作(TIA) TIA头痛的发病率为4%～36%，部分患者在TIA发作前出现无定位意义的先兆性头痛，多以眶部、前额部钝痛或麻木痛为主。椎一基底动脉系统TIA的头痛往往比颈内动脉系统TIA偏重。前者以后枕部疼痛为主，可为一侧，也可为两侧;后者多以前额部或全头部钝痛为主。头痛持续的时间与血压波动和血管痉挛的程度有关，头痛轻微时患者往往不以头痛为就诊时的主诉。

1.1.2 脑梗死 脑梗死引起的神经系统局灶性损害症状因部位不同而异，主要表现为偏瘫、失语、偏身感觉障碍或偏盲等症状。头痛发生频率为30%左右，表现为胀痛、跳动样疼痛，少伴恶心、呕吐。头痛多发生于起病前或起病时，头痛的部位常与阻塞的动脉有关。颈内动脉系统的血栓头痛多在同侧前头部、眼部及颞部;椎基底动脉系统的血栓头痛多在同侧后枕部、颞部、顶部，头痛的性质取决于血压的波动、颅内压的高低及动脉硬化的程度。通常头痛较轻，患者多能忍受，但椎一基底动脉系统的血栓有时头痛较重，患者难以忍受。

1.1.3 出血性脑梗死 占脑梗死的3% ～9%。出血性脑梗死多见于大面积脑血栓和脑栓塞，可能与严重的脑水肿有关。由于脑血管组织的缺血、缺氧，使血管内膜变性，血流再通后血管易破裂而漏血。出血常发生在脑梗死后的24～48 h和1～2周内。如果出血较多则病情常加重，患者突然出现剧烈头痛，头痛部位与出血部位相关，偏瘫加重，严重时发生意识障碍。查体除有神经系统局灶性损害体征外，还可见脑膜刺激征、颅内压增高征象等，脑脊液可为血性。

1.1.4 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死多由穿支动脉闭塞所致，病灶直径＜1.5 cm。好发于豆状核、脑桥、丘脑、尾状核及内囊等。发生头痛的较为少见，头痛特点通常为无定位意义的胀痛和钝痛，绝大部分患者梗死前就有轻微的慢性头痛，不伴呕吐和视乳头水肿等颅内压增高症状。

1.2 脑出血 头痛常为首发症状，头痛较缺血性卒中头痛严重，往往迅速出现意识障碍与肢体偏瘫，结合血压突然升高和头颅CT表现，可以确诊。头痛临床特点:脑内出血直接进人脑实质后，颅内压急剧增高，往往在出血时立即就出现严重的头痛。头痛的部位及性质取决于出血的部位及出血量，常表现为同侧枕部、颞部出现跳动样胀痛，伴有恶心、呕吐。出血破入蛛网膜下腔或脑室内者，头痛进一步加重，表现为弥漫性全头部的剧烈疼痛，可伴发热、抽搐。小脑出血者头痛最常见，一是因为出血早期多数患者意识清楚，可以诉说;二是血液易破入第四脑室及蛛网膜下腔，引起明显的颅内压增高。而内囊、脑桥等部位大量出血的患者很快昏迷，多不能诉说头痛。

1.3 蛛网膜下腔出血(SAH) ①先兆头痛:8% ～15%患者发病前就有头痛史，表现为发作性全头痛、偏侧头痛或局限性头痛。有时有不同程度的眼肌麻痹、偏盲、黑朦、眼球突出，或半身麻木、失语、精神症状与轻度偏瘫等。这可能是动脉瘤或血管畸形破裂前发生血管痉挛、少量渗血等刺激或压迫所致。多数患者头痛位于病侧，搏动样痛、钝痛及胀痛。动脉瘤或血管畸形在破裂前的头痛病程较长，进展缓慢，亦可呈发作性加重，很少引起颅内压增高。②剧烈头痛:发生率为80%～100%。当动脉瘤破裂时，突然出现炸裂样、剧烈性头痛，波及整个头部，患者常难以忍受。以后变为搏动样、针刺样头痛，表现为烦躁不安、面色苍白，伴恶心、呕吐、癫痫发作及精神症状，严重者昏迷不醒。头痛可持续2～4周。少数老年人因脑萎缩，反应迟钝，可无明显头痛，应引起注意。③治疗:主要是降颅压、防止脑血管痉挛、镇静、止痛等。国外资料表明，除外伤所致者，80%蛛网膜下腔出血是由囊状动脉瘤破裂引起的。目前脑血管DSA检查、介入性动脉瘤栓塞及动脉瘤夹闭手术，大大改善了蛛网膜下腔出血的病程和治疗效果。

1.4 未破裂血管畸形所致的头痛 不常见，可能为少量渗血或瘤体扩张所致，有学者称之为预警性头痛或渗漏警告。一般来讲，预警性头痛为一回顾性诊断。约50%患者在囊状动脉瘤发生破裂出现较大出血之前会出现。由于30%～50%患者在预警性头痛之后的数天或数周内会发生严重的SAH，其中有50% ～70%会导致残疾和死亡，因此，准确诊断未破裂血管畸形所致的头痛能挽救生命。预警性头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。典型表现是突然起病，通常存在1～2 d，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。70%出现伴随症状和体征，包括恶心、呕吐、颈部疼痛和僵硬、视觉改变、运动或感觉障碍、短暂性意识障碍等。后交通动脉或颈内动脉瘤可以引起固定在同侧的眶、额部头痛。对于每位突然出现剧烈的和不常见的头部或面部疼痛患者应想到预警性头痛和SAH的可能。

1.5 脑动脉炎 ①风湿免疫病性脑动脉炎:结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等均可伴发动脉炎。②感染性脑动脉炎:细菌、病毒、真菌、钩端螺旋体等感染均可引起脑动脉炎。③非感染性脑动脉炎:某些药物、放射线等可以引起脑动脉炎。头痛多见、且较为剧烈，部位不定，可呈胀痛、搏动样痛，或抽搐样痛。同时伴有神经系统损伤的症状。④巨细胞动脉炎(颞动脉炎):头痛是本病的主要症状，位于颜部及眼眶周围，也可广泛弥漫至额部。早期为剧烈、搏动性、持续性疼痛，伴有一种特殊的烧灼感，头痛以晚上较重。头痛常为自发性，也可因碰触面颊部、下颌部或凉风吹拂、张口及压迫耳屏前方动脉与神经交叉点而诱发。半数患者在咀嚼时疼痛加重，局部感觉过敏，头皮及颞动脉触痛明显。在没有禁忌证的前提下，典型的治疗通常应用肾上腺皮质激素治疗，头痛常常在24 h内缓解。一般连续应用4周，几个月内逐渐减量。

1.6 颈动脉痛 颈动脉痛是指以头颈部血管疼痛为主，兼有耳、鼻、咽、喉等处疼痛的综合征。疼痛开始于上颈部和面部，出现吞咽痛，即单纯作吞咽动作时疼痛甚为剧烈，而进食时疼痛则较轻微。疼痛可延伸至整个一侧头面部，甚至扩展到对侧，引起全头痛与头晕。可伴有干咳、声嘶、咽喉异物感或硬噎感，并有耳鸣、耳痛、面部浮肿、胸闷、肩及上臂疼痛、无力。每日发作数次或数日发作1次，每次持续数分钟至数小时。疼痛程度很不一致，可分别呈胀痛、刺痛、刀割样痛、电击样痛，亦可间隔数周、数月呈周期性发作。疼痛沿血管径路放射，并有多处压痛，但以颈动脉分叉处的触痛最为常见和明显。触痛与感觉神经分布无关。除此之外，并无其他阳性体征。对症治疗(止痛药)，抗抑郁治疗(调节自主神经功能，阿米替林等)或激素治疗有效。

1.7 脑静脉系统血栓形成 根据发病机制可分为感染性和非感染性两类:感染性多继发于眼眶、面部、乳突或鼻窦感染、脑膜炎、硬膜下脓肿等，以海绵窦与乙状窦感染多见;非感染性者多与全身衰竭和体循环血容量不足有关，常继发于消耗性疾病、颅脑损伤、产褥期、心功能不全、高热等多种疾病，以上矢状窦血栓形成多见。引起头痛的机制:颅内压增高、颅内血管扩张、脑膜刺激。

颅内静脉窦及静脉互相沟通，并有丰富的侧支循环，因而较小的血栓形成临床可无循环障碍症状，但当血栓扩展、引起静脉窦的完全阻塞，造成脑组织水肿、软化、梗死、出血。头痛是其特征性症状，发生率为85% ～100%。头痛的特点取决于形成血栓静脉的部位及栓塞的程度。多呈急性或亚急性起病，发病早期即可出现持续性剧烈头痛，常位于大脑损害的一侧，也有的弥漫至全头部，多数伴有呕吐、视力减退及视乳头水肿。头痛的程度随颅内压的增高而加重，严重者出现癫病发作及意识障碍。直窦血栓形成时，临床症状较严重，患者可在短期内死亡。通常缺乏头痛主诉。

2 颅内压变化引起的头痛

2.1 颅内压增高 高颅压性头痛多位于额颞部，也可牵扯到枕部或后颈部，为持续性，可有阵发性加重。清晨加重或下半夜痛醒是其特点。屈颈、咳嗽、弯腰低头、用力大便可使头痛加重。同时具有颅内压增高的其他症状，如呕吐、视乳头水肿等。特发性颅内压增高，以往称良性颅内压增高综合征、假脑瘤综合征，是一种发展缓慢，能自行缓解的颅内压增高综合征，无局灶性病变、脑积水或明显的脑水肿。多发于15～45岁，男性多于女性，患者体形多肥胖。主要表现为头痛和视觉障碍，如周围视野缩小、盲点扩大、轻度视力模糊或因展神经麻痹而出现复视。眼底检查发现与临床不符的视乳头水肿。虽为良性过程，但仍有10%以上患者出现永久性失明。文献报道98%患者表现头痛，呈隐匿发展，头痛呈持续性、弥漫性全头部非搏动性疼痛，清晨或用力后加重。腰椎穿刺发现非肥胖者脑脊液压力大于200 mmH2O、肥胖者＞250 mmH2O，脑脊液生化、常规检查正常，偶见蛋白升高。治疗降低颅内压为主。可服用醋氮酰胺等减少脑脊液生成。间歇放脑脊液，每次10～15 ml，每周1次;对顽固性病例可行脑脊液分流术。

2.2 颅内压降低 侧卧位脑脊液压力低于80 mmH2O为颅内压降低。主要原因:①原发性(特发性)颅内压降低，原因不清。②症状性低颅内压综合征原因:休克、脱水、外伤性低颅压、脑脊液漏、应用高渗药物后、腰穿、尿毒症、内分泌及代谢紊乱(垂体功能、肾上腺皮质功能低下、胰岛素功能亢进)等。头痛是低颅压的主要症状，头痛多位于枕区或额部，有时在前额或全头部。呈胀痛、钻痛、叩痛、牵扯痛、搏动性或炸裂样痛，以站立时头痛最剧，卧床后头痛可减轻或消失，饮水后头痛也可减轻。引起颅内压变化的动作如咳嗽、打喷嚏、摇头、用力等，均可使头痛加重。头痛可有急性、慢性发生，患者多伴有头晕、恶心、呕吐、睡眠不佳、精神障碍等。神经系统检查一般无异常。处理:患者应卧床休息，大量饮水，同时用生理盐水或5%葡萄糖液静脉滴注，如头痛仍持续则给予短期肾上腺皮质激素。应用脑脊液同位素检查发现硬膜外脑脊液漏的患者行可行硬膜外血液修补，即用患者自体血10～20 ml注入至原腰穿部位以下的硬膜外。为预防腰椎穿刺后头痛，应选用口径细的穿刺针，术后去枕平卧休息数小时。

3 颅脑外伤引起的头痛

3.1 急性外伤后头痛 急性外伤后头痛是指外伤后7 d内出现、持续不超过3个月的头痛，多有脑震荡和脑挫裂伤引起，表现为到重度跳痛伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖以及记忆受损、易激动后嗜睡、眩晕。需积极处理，治疗外伤性颅内病灶，脱水降颅压，必要时及时进行外科手术治疗。

3.2 慢性外伤后头痛 慢性外伤后头痛是指外伤后7 d内或清醒后出现、持续超过3个月的头痛，发生率为15%，可因情绪因素、疲劳可使之加重，伴头晕、失眠等症状。头痛类似紧张型头痛，可因身体用力和精神紧张使头痛加重，可能位于患者认为是受伤的部位并有压痛;也可能出现偏头痛的特点如搏动性和恶心;而由于器质性和心理性因素的复杂关系，许多具备外伤后应激性疾病，抑郁症常见。对所有持续外伤后头痛的患者，心理指导是治疗的基础，其目的是帮助患者逐渐恢复其社会和职业活动。有偏头痛特点的患者，可用预防偏头痛的药物;行为疗法如生物反馈可使某些患者的疼痛持续缓解;抗抑郁药对许多患者是必要的。

4 颅内感染引起的头痛

各种病原体(细菌、真菌、病毒等)所导致脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎和脑脓肿时常有较剧烈的头痛，发生机制主要为病原体毒素、炎症渗出物及脑水肿等刺激和牵拉了颅内痛敏结构所致。炎症产生的毒素可刺激局部脑组织并产生5-HT、组胺、缓激肤、乳酸等化学物质，并可使脑血管扩张、通透性增加。因此，多合并有脑血管性头痛。头痛的特点是痛前先有发热或寒战，头痛多为深在而弥漫性，呈胀痛、跳痛、钝痛、撕裂样痛，当在活动或用力时(如摇头、咳嗽、躯体运动等)可使头痛加剧。大患者有明显的脑膜刺激征。脑脊液多有特异性改变。脑蛛网膜炎时的头痛也很突出，主要是由于颅内高压引起，其中以颅后窝蛛网膜炎的头痛最剧烈，多位于枕部及颈部，可向前额放射。视交叉蛛网膜炎的头痛多位于两眼眶附近、前额及鼻根处，小脑脑桥角蛛网膜炎的头痛常位于同侧颞部及耳后区。治疗一方面降低颅内，减轻脑水肿，加强一般支持治疗，另一方面要针对病原微生物应用抗菌素，早期，足疗程用药。对于脑脓肿患者，必要时可外科治疗。

5 颅内肿瘤引起的头痛

有60%脑肿瘤患者以头痛为主诉，其中约一半以头痛为首发症状。头痛机制:①病程早期肿瘤或肿瘤引起的脑组织移位，对颅内痛敏结构(主要是大动脉、静脉、静脉窦、脑神经、硬脑膜)产生牵拉、压迫或刺激所致;②后期则是由于脑脊液循环通路被阻塞或相邻的脑组织受压迫，导致颅内压增高，使远离病灶的、对疼痛敏感的结构亦被牵拉、扭曲和移位而引起头痛;③颈部、头部的肌肉持续痉挛，即:所谓肌收缩性头痛，它通过感觉性脑神经传导来的刺激，扩展到脑干和上段颈髓，造成了头颈部骨骼肌的持续紧张状态，从而引起所谓关连性的头痛，这不是肿瘤的直接牵引造成的，但却是源于脑肿瘤的头痛。颅后窝肿瘤的头痛最常见、也最早出现。

5.1 头痛部位 一般而言，在颅内压明显增高之前，幕上肿瘤的头痛多位于前额部;幕下肿瘤的头痛多位于枕部，并可出现颈肌抵抗;大脑半球肿瘤的头痛早期常位于病灶侧，但当颅内压明显增高后，头痛的部位可能失去其定位意义。幕上生长缓慢的肿瘤，可有局限性叩击痛;幕下的肿瘤常伴有头晕和强迫头位。早期小的脑肿瘤，头痛多比较局限。如为刚开始出现的一侧头痛，多反映肿瘤就生长在该侧。额叶肿瘤、特别是颅前窝的肿瘤，因刺激了硬脑膜前动脉、筛动脉的硬脑膜支和三叉神经第Ⅰ支，可引起同侧眼眶上方、侧方的头痛。垂体腺瘤，在较早期便出现眼眶深部、颜部的头痛。这是由于鞍隔被肿瘤直接挤压或牵引所致。随着肿瘤的发展，鞍隔被穿破，这时疼痛反而可以减轻或消失。脑膜瘤常与局部硬脑膜有浸润生长及粘连，故对硬脑膜有直接刺激作用，容易发生局限性的头痛。颅骨的肉瘤、转移癌等，浸润硬脑膜时可发生较剧烈的头痛。小脑幕下肿瘤大部分伴有头痛。桥小脑角肿瘤，由于直接刺激颅后窝底的硬脑膜或内听动脉，可早期出现同侧枕下、尤其是在耳廓后方的局限性疼痛。

5.2 脑肿瘤时头痛的频度和经过 头痛作为首发症状在各种脑瘤中的频度各不相同，与肿瘤发生的部位也有很大关系。脑肿瘤如生长在所谓无症状区(静区)或其附近时，这些部位的局部脑功能障碍或脑神经症状早期难以显示出来，所以头痛、恶心、呕吐等容易成为首发症状;相反，如肿瘤生长的部位容易发生局灶症状，那么多以头痛以外的症状首先发病。肿瘤组织学的恶性程度或生长速度也与头痛有密切关系，如果生长迅速的肿瘤影响到前述的疼痛敏感组织，可以很早便出现头痛。头痛可能是脑肿瘤的首发症状，也可能在其他症状之后出现。在病程起初持续时间一般较短，反复发作的次数较少;随着病程的延长，病情可逐渐加重，头痛出现的次数和强度均有所增加，并常常伴有恶心和呕吐。

脑转移性肿瘤和脑实质内的恶性胶质细胞瘤因其生长较快，很快即可出现头痛。而脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤等都是在脑实质外生长的肿瘤，由其导致的其他神经系统定位症状常在头痛之前出现。这类肿瘤生长较为缓慢，如发生头痛常反映肿瘤已长到一定的体积。

5.3 头痛性质 脑肿瘤所致头痛最常表现为搏动性、灼热性、压迫性或神经痛样等等。同一患者不一定只表现为单一性质的头痛。当患者出现下列几种头痛时，要考虑有否脑肿瘤的可能:①头痛使患者早醒或于夜间痛醒，大约10%的脑肿瘤患者具有此种性质的头痛;②阵发性头痛，头痛突然发生，患者取一定头位或迅速移动头位时常可诱发，持续数秒至1～2 h后消失，伴有短暂性意识丧失、呕吐、一过性黑朦，多提示可能为第三脑室的肿瘤。这种头痛也可见于侧脑室、大脑半球和小脑的肿瘤;③用力性头痛，由于用力、大笑、咳嗽、喷嚏、弯腰等所诱发的一过性头痛，大部分为良性自发性疾病，小部分是由于颅内肿瘤、尤其是颅后窝肿瘤引起;④脑转移性肿瘤常伴有剧烈头痛，发病较急，且呈进行性加重;⑤有些老年脑肿瘤患者头痛并不剧烈而表现为较明显的呆滞与迟钝。

5.4 肿瘤卒中 肿瘤内出血时也可突然发生剧烈性头痛，这种状态被称为肿瘤卒中。脑胶质细胞瘤、特别是在血管异常丰富的胶质母细胞瘤中，更容易发生。脑膜瘤中也可以见到，垂体腺瘤内出血已较为熟知，称之为垂体卒中。当然，随着出血的加重，可逐渐出现明显的意识障碍或反复的呕吐。

6 颅内寄生虫病引起的头痛

生物病原体如蠕虫及原虫的成虫、幼虫或虫卵感染人的脑部，引起脑损害或炎症性反应，统称为脑寄生虫病。国内较常见有脑囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型包虫病及脑型疟疾等，这些脑寄生虫病除可引起多种神经系统损害外，也可产生程度不同的头痛，故需积极防治。脑寄生虫病引起头痛的机制:①颅内寄生虫可引起脑组织破坏及脑水肿;位于脑室系统虫体，可引起局部室管膜炎，产生室管膜肥厚，使脑脊液循环发生障碍;产生毒素也可刺激脉络丛，引起脑脊液分泌增加，这些均可引起颅内压增高，产生头痛。②相关毒素可引起脑膜、脑实质的非特异性炎症反应，使脑血管通透性增强，释放5-HT、缓激肽及组胺等，引起血管扩张产生血管性头痛。③寄生在脑膜上的虫体可产生直接刺激作用，引起头痛。④寄生于蛛网膜下腔的虫体也可继发蛛网膜粘连，使三叉神经、颈神经根受牵拉、移位引起头痛。头痛无特异性表现，一般为颅内高压性头痛或脑膜刺激性头痛，全头胀痛、跳动，可伴恶心、呕吐，无明显的定位意义。有时可出现Bruns征，即由于头位改变，虫体突然阻塞脑室孔道，引起脑脊液回流障碍，出现剧烈头痛发作，伴眩晕及喷射性呕吐，又可因头位变化自行缓解。治疗可降低颅内压，应用抗寄生虫药物。

7 头痛性癫痫

头痛性癫痫是一种特殊类型的癫痫，多见于儿童及青少年可持续多年，中老年较少见。以突然发作的头痛为主要表现，无前驱症状，可发生于睡梦中，或在欢笑中发作，有时劳累、紧张可诱发头痛发作。发病部位常位于前额部、额部或眼眶部，少见于全头痛部或头顶及后头部，双侧较单侧为多。头痛性质以跳痛为主，也可为胀痛、刺痛、钻痛及撕裂样疼痛。程度较剧烈者，多呈突发、突止表现，缓解后患者往往无任何特殊的不适。发作间隔不等，发作频率可每日发作数次，或数月发作1次，多数为数日至数周发作1次。发作持续时间不一，每次发作持续数分钟至数十分钟，短者数秒至数分，长者达数日，但一般不超过24 h，通常持续数小时后可自然停止。每次发作症状基本相同。头痛发作时常伴有恶心、呕吐，面色苍白，心悸出汗等临床症状，可伴有其他类型的癫痫发作。与其他类型的癫痫相比较，较少出现意识障碍、抽搐等典型的癫痫症状。脑电图可检出间脑、特别是丘脑、视丘下部的异常放电的癫痫样病理波。治疗上，使用抗癫痫药控制发作，长期口服。对药物治疗无效的可考虑外科治疗，将海马、杏仁体切除可获得良好效果。

8 癫痫发作引起的头痛

与头痛性癫痫是分属于不同的疾病范畴。癫痫性头痛是指由于癫痫发作引起的头痛，发生在癫痫发作前的头痛叫做癫痫先兆性头痛，发生在癫痫发作后的头痛叫癫痫后头痛。癫痫先兆性头痛以突然头痛为其癫痫发作的先兆症状，可能随即有癫痫发作。癫痫后头痛，多数患者是在癫痫发作终止后即出现头痛，有的表现全头痛，两侧头痛和前额痛;也有的是偏头痛，后头痛及其他部位头痛。其疼痛的性质多样，有压迫痛、跳痛、针刺样痛和电击样痛。头痛一般持续6～72 h。癫痫后头痛常伴有消化功能障碍，恶心、呕吐而不能进食，部分患者可有视觉症状，表现为闪电样或视物模糊不清。对本病目前认为主要是由于脑血液循环、代谢及颅内压变化等所引起。治疗上，首先控制癫痫，预防癫痫发作，对癫痫后头痛患者还应同时进行脱水治疗。