前颞叶切除术与选择性海马杏仁核切除术治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫疗效比较

钱海燕，马 羽，许尚臣，庞 琦*

(1首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050;2首都医科大学附属北京神经外科研究所;3山东大学附属省立医院)

针对海马硬化性颞叶内侧癫痫的手术治疗方式目前主要有前颞叶切除术(ATL)和选择性海马杏仁核切除术(SAH)，但尚不能确定这两种手术对海马硬化性颞叶内侧癫痫的疗效是否对等。2010年7月～2011年7月，我们采用Meta分析法，对已公开发表的关于ATL与SAH治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫的文献进行系统定量分析，为海马硬化性颞叶内侧癫痫术式的选择提供参考。

1 资料与方法

选取公开发表的有关ATL与SAH治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫疗效的研究文献。入选标准:①术前有完整临床、脑电生理资料和MR资料;②研究对象为海马硬化性颞叶内侧癫痫患者，有明确的病理诊断结果，伴有其他病理改变者除外;③术后癫痫治疗效果必须按照Engle分级［1］评价，随访时间至少1 a，样本量超过30例。④根据手术方式分为ATL和SAH组，组内分析时排除患者年龄、性别、癫痫初发时间、病史长短等因素的影响。⑤所检索的文献发表时间应在1990年后(1990年前，由于MR及神经导航技术、显微技术以及选择性切除术技术和观念的不普及，使这两种术式人群不均衡，会导致偏倚)。通过 Medline(PubMed)、Elsevier Sciense(Science Direct)、Google-schoolar等网上电子资源进行外语语种文献检索检索;通过中国生物医学文献光盘数据库(CBM)进行中文文献检索。以术后EngleⅠ级为癫痫治愈，术后EngleⅠ的患者数作为评定手术疗效的标准。在随访时间内ATL和SAH后EngleⅠ级患者数的优势比(OR)作为结局变量。所得资料采用Revman5.1版Meta分析专用软件进行Meta分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合纳入标准的文献共5篇，总样本量为499例，其中行ATL治疗者200例(ATL组)，术后EngleⅠ级者156例;行SAH治疗者299例(SAH组)，术后EngleⅠ级者222例，合并OR值为1.09，95%可信区间为0.69 ～1.73，Z=0.37，P=0.71。这两种手术治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫的疗效相近。

3 讨论

海马硬化性颞叶内侧癫痫为最常见的适合外科手术治疗的癫痫综合征。经典的手术方式为ATL，术中除切除硬化的海马等颞叶内侧结构外还要切除颞叶外侧皮层。但本病的病理检查显示病变在以海马结构为主的颞叶内侧结构，颅内电极记录显示癫痫主要起源于海马和杏仁核，因此人们尝试采用SAH治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫。Olivier［2］报告采用经颞中回经脑室选择性海马杏仁核切除术治疗颞叶癫痫150例，癫痫完全控制率为81%，无癫痫发作加重病例。Wieser［3］报告采用经侧裂选择性海马杏仁核切除术治疗215例，EngelⅠ级患者59%、Ⅱ级者7%。鉴于此，近年来有学者倡导施行SAH［4］。

相对于ATL，SAH属微创手术，对颞叶外侧皮层干扰小，因此从理论上讲对患者记忆、认知障碍的影响可能较小［5］。但在实际临床工作中，由于术者担心SAH会导致疗效降低，在对本病实施手术治疗时仍较多地采用ATL。因此，有必要循证说明SAH相对于ATL，在对海马硬化性颞叶内侧癫痫的疗效上相当。

本分析结果显示，SAH相对于ATL，治疗海马硬化性颞叶内侧癫痫的疗效近似(Z=0.37，P＞0.05)。此研究不足之处是由于各大癫痫治疗中心有各自的手术传统和风格，加之手术方式临床研究的局限性，缺乏大宗随机双盲对照研究［6］。根据本分析结果，结合临床经验，我们主张对于海马硬化性颞叶内侧癫痫患者应首选SAH，但应严格掌握其适应证，只有根据癫痫发作特点和影像学、电生理检查资料充分显示为海马硬化性颞叶内侧癫痫者时才能采用SAH治疗。该基本适应证包括:①以典型颞叶性复杂部分性发作为主，发作时有上腹不适、上升感及恐惧等先兆，发作时有口、手自动症，发作后有意识模糊期，可有强直—阵挛发作，病程＞2 a，曾用苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠等药物治疗，效果不佳或出现不能耐受的不良反应，每月发作＞4次者;②高分辨率MRI扫描，包括T1、T2、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)扫描显示单侧海马硬化或双侧海马硬化但以一侧明显者;③发作间期和(或)发作期脑电图示发作来源于MRI所示的海马硬化侧颞叶者。由于MRI对海马硬化检出的敏感性和特异性均很高［7］，应特别重视MRI检查。但如癫痫发作时有听觉先兆，MRI显示除海马硬化外，尚存在颞叶外侧异常如皮质发育异常(即所谓双重病理)，则不宜采用SAH，而采用ATL治疗。另外SAH对操作技术要求高，需有良好的颞叶内侧结构显微解剖基础和显微手术技术，对于初步开展癫痫外科治疗的机构，如对SAH不熟练，不宜勉强采用。

SAH包括经侧裂入路、经皮层脑室入路和经颞下入路。本研究中由于可用文献数量有限，未进一步分层比较3种入路SAH的疗效。建议根据术者个人手术习惯选择采用。

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［3］Wieser HG.Selective amygdalohippocampectomy:indications and follow-up［J］.Can J Neurol Sci，1991，18(Suppl 4):617-627.

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