创伤性膈疝致横结肠梗阻、穿孔误诊1例报告

高秀华，丛 芳，郭文斌

(1文登中心医院，山东文登264400;2文登市立医院)

患者男，24岁，因饮酒后上腹痛7 d于2010年3月20日入文登中心医院治疗。患者7 d前饮白酒500 ml及啤酒2 000 ml后剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，3 h后感上腹部疼痛，稍感腹胀，无畏寒、发热。在当地镇医院给予奥美拉唑抑酸及抗感染等治疗，腹痛减轻。2 d前再次出现上腹部疼痛，性质同前，在家自服药物治疗(具体不详)，上腹疼痛加重，并感腹胀，遂来文登中心医院诊治。患者4年前因左胸部刀刺伤在当地医院行胸腔闭式引流等治疗后病情好转出院。入院体检显示:左侧胸廓饱满，左下肺叩诊浊音，左肺呼吸音明显减低;左上腹略膨隆，轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。诊断:①腹痛待诊，急性胰腺炎?②左侧液气胸。给予禁饮食、补液、抗感染等对症支持治疗的同时，给予灌肠、左侧胸腔穿刺抽气、抽液治疗，腹痛有所缓解。但左侧胸腔仍有包裹性积液及左下肺不张，请胸外科会诊，给予胸部CT检查，考虑为左侧膈疝可能性大。经左胸开胸探查术，术中见长约20cm横结肠及部分大网膜经左侧膈肌裂口疝入胸腔，左侧膈肌中心腱部有长约6cm的裂口，部分大网膜与膈肌、胸壁、肺组织粘连紧密。电刀分离粘连，见疝入胸腔的横结肠中段有直径2.5cm的穿孔，疝入胸腔的横结肠明显增粗，直径约8cm，疝入胸腔的肠管血运好，4号丝线间断全层纵行缝合穿孔处肠管，1号丝线浆肌层包埋，向患者家属讲明病情，横结肠修补穿孔处有再发生穿孔的可能，建议行结肠造瘘术，但患者家属拒绝行结肠造瘘术。切除部分不健康的大网膜组织，用健康的大网膜组织覆盖修补肠管处，将疝入胸腔的横结肠及大网膜还纳腹腔，7号丝线U字缝合膈肌裂口，术后给予抗感染、补液治疗。患者恢复好，术后10 d痊愈出院。

讨论:在临床上，创伤性膈疝因其快速诊断困难，容易被误诊、漏诊，延误手术治疗，具有较高的致死率。如果外伤后膈肌破裂不严重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入胸腔的脏器不多，患者可以毫无症状，超声、CT、MRI、胃肠造影、肝核素扫描检查可帮助诊断。85%的患者在外伤后3年内出现肠梗阻、绞窄、穿孔，严重呼吸困难，胸腔大量积液和积气，甚至发生中毒性休克。如诊断、治疗不及时，可很快死亡。该患者4年前左胸部刀刺伤致左侧膈肌破裂，而当时未能明确诊断，此次患者大量饮酒后，剧烈呕吐致腹内压急剧升高，部分横结肠及大网膜疝入胸腔，引起横结肠绞窄性肠梗阻、横结肠穿孔，在当地医院仅行左胸腔闭式引流，未行剖胸探查或胸腔镜等进一步检查，而导致左膈肌破裂漏诊，导致病情加重。因此，我们认为对膈肌损伤可疑病例尽早行胸腔镜或腹腔镜检查，不仅可提高早期诊断率，同时还可清除积血和血块，止血修补脏器破裂及膈肌损伤，使部分膈疝避免了开胸或开腹手术的风险。