标本中见之肾科发微

标本中见气化理论是《内经》关于运气学说的重要组成部分,它的创立和阐发,相当严谨又自成体系。千百年来,令无数医家奉行之,从仲景《伤寒论》以降,标本中见气化理论日臻完善,可以预测疾病,把握转归,审定治法,指导用药,垂范后世。然近百年来,论其理者众,从其用者寡。本文仅从肾科疑难病临床实践中应用此理论获效之感悟,权作引玉之用,望更多的有识之士对此瑰宝进行探讨和研究。

1 居乐业急性肾功能衰竭(阳明不从标本从乎中) 陈某,男,29岁,住院号 6735。以“发热、手足清冷伴血尿 3d”为主诉,于 2005年 12月 2日入院。患者入院症见:发热汗出,午后加重,背微恶寒,手足清冷,肘下发凉,腰痛尿血,呈洗肉水样,尿中可见絮片状漂浮物,尿量＞ 1500m L/24h,少腹时时作痛,身有花纹斑,肾区扣疼明显。舌红、苔黄厚腻,脉滑数,有风心病史及肺结核病史多年,曾用抗痨药治疗。入院后查体温39℃,尿常规可见潜血+3,尿比重 1.005,满视野红细胞,多型性红细胞＞ 80%;肾功提示血肌酐 222.9umol/L,尿素 8.5mmol/L;N-A-G酶 73;血常规:白细胞 12×109/L,中性细胞比率 87.1%;3d后升至血肌酐 430.6umol/L,尿素值达 19mmol/L;B超:双肾增大(余检查从略)。西医诊断:急性肾功能衰竭-感染相关性急性间质性肾炎,肾结核,亚急性感染性心内膜炎-肾损害。中医诊断:厥证(阳明热厥),血尿(湿热下注,伤及肾络)。西医以抗感染及对症治疗。中医治以清泄阳明,清利湿热,方以蒿芩清胆汤化裁,方药如下:青蒿、地肤子、土茯苓、滑石、生石膏各 30g,半枝莲、黄芩、芦根各 15g,枳壳、陈皮、清半夏、蒲黄炭、怀牛膝各10g,水煎服,1d1剂;配合抗生素抗感染;1周后热退,血常规:白细胞 6.99×109/L,中性细胞比率 68.7%;依血细菌培养结果继以抗生素控制感染,血肌酐降至224.8umol/L,尿素值正常;3周后肾功完全恢复正常,后仍以此方加减服用,至急性肾衰纠正出院。

本病例见高热,手足清冷,脉滑数,《伤寒论》有言“厥者,手足逆冷是也”故本证当以厥论治,“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”正是阳明热郁于内、“热深者厥亦深”之阳明热厥。《素问》中讲到“阳明之上,燥气主之,中见太阴”治疗则依“阳明厥阴,不从标本从乎中也”阳明病燥则从本,热则从标,湿则从中见。阳明本燥标阳,若中见之气气化不及,燥湿难以相宜,若标阳偏亢化热,则见白虎汤证;若阳明燥热,与中见太阴湿土之气相合则成湿热证,湿热下流,伤及肾络,而成血尿,故见本病。治疗宜清泄阳明,利湿除热。终以获效。

2 糖尿病心肾综合征Ⅱ型(太阳少阴从标从本)

田某,女,65岁。住院号:20024687。以“全身浮肿伴咳喘 2月”为主诉入院。既往有糖尿病 25年。入院症见:胸闷心慌咳嗽,动则喘甚,倚息不能平卧,全身浮肿,腹满胀大尿少,畏寒肢冷。查体:P92次 /min,端坐前倾位休息,口唇紫绀;心界两侧扩大,心率 92次 /min,偶及早搏。肝肋下 4cm,全身低垂凹陷性水肿,尤以腰以下肿甚。舌质淡暗体胖边有齿痕、苔白滑,脉沉细数无力。B超示:肝瘀血,左侧胸腔积液。肾脏 B超:左肾体积小,双肾实质回声增强,阻力指数均升高。心电图:左前分支传导阻滞,心肌缺血。心脏 B超:大量心包积液,左室射血分数 29%。肾功:Bun10.32mmol/L,Cr170.9umol/L,内生肌酐清除率 25ml/min。西医诊断:糖尿病性心脏病(心功能 4级);糖尿病肾病-慢性肾功衰竭(氮质血症期)。西医治疗:口服糖适平30mg,1d3次。中医诊断:水气病 (少阴阳衰,饮溢络阻)。拟治温阳化饮活血通络为主,方用真武汤和抵挡汤化裁,方药如下:茯苓、白术、车前子各 30g,川牛膝24g,葶苈子、猪苓各 20g,赤白芍、生姜、枳壳各 15g,熟附子 (先煎)、鸡内金、桃仁、红花各 10g,穿山甲、生水蛭各 6g,沉香粉 1.5g冲服。1d1剂,水煎服。同时静点灯盏细辛注射液,每日 1次,以消瘀通络。治疗 1月余,患者水肿心慌消失,夜间可平卧位休息。复查心脏 B超:仍有少量心包积液,左室射血分数 47%。肾功:内生肌酐清除率 67m L/min。缓解出院。

《金匮要略◦痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”《伤寒论》少阴病提纲证云“少阴之为病,脉微细但欲寐。”此患者正一身清冷,脉细为少阴阳衰之象。《内经》讲到“太阳之上,寒水主之,中见少阴。少阴之上,火气主之,中见太阳。”[3]太阳本寒而标阳,少阴本热而标阴。标本互为中见。故太阳少阴从表从本。少阴君火主一身阳气而与太阳膀胱相通,它能温化太阳寒水,两者相互中见为用,达成太少阴阳相互表里之关系。少阴阳虚,太阳膀胱之寒水,不能被阳气蒸腾化气而行于皮肤,出于心胸。则四处泛溢发皮肤为水肿。南方君火虚衰镇慑无力,北方寒水上逆而欺君,水无所主,成水气凌心。心阳奋力鼓动,化水行血尚气力不足,成血水瘀阻之象。真武为北方镇水之神,用真武汤医治太阳少阴之本。温少阴之阳气,壮君火,益太阳之标阳,散太阳之寒水,化支饮,驱少阴之标阴。余证均为衍生之邪,随证治之,终以获效。

本文就临床用标本中气理论为基本方法医治两例均为我肾病科住院患者,一从阳明热厥论治,取其中见;一是水寒上逆,从标从本。标本中气的治法,无论取其标,取其本或取中气;无论是治其标、治其本还是治中气,从治、反治、逆治、正治,只察病之所在,就治之所施而已,简洁明快。正如先贤所言:“知标与本,用之不殆,明知顺逆,正行无间。……不知是者,不足以言诊,足以乱经。……标本之道,要而博,小而大,可言一而知百病之害,言标与本,易而弗损,察本与标,气可令调。”[2]可见这一理论的重要临床实用价值。纵观《内经》所述的标本中见理论到《伤寒论》,仲师虽无言及,但十分巧妙地将其融入其中;已至后世医家日臻完善光大。标本中见其内涵应包括三阴三阳和风、寒、热、湿、燥、火的常与变,五行生克制化、从化,脏腑经络之病机,以及遣方派药结合在一起,构成完整理论临床体系。可见研究和探讨标本中见对中医理论的发扬、临床技巧的提高有着十分重要的意义。