中医药对高脂血症的诊疗概况及探讨*

杨 健 审校 张红武 青海大学医学院(西宁 810001)

高脂血症(Hyperlipidemia,HLP)是由于脂肪代谢或运转异常使血浆胆固醇或甘油三酯超过正常范围的一种病症。现将近年对本病的研究做以总结并对今后诊治思路进行探讨。

1 病因病机 《灵枢◦五癃津液别》云:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓 ,而下流于阴股”。在生理情况下,“脂”、“膏”为人体的营养成分,对人体起濡养作用。体内正常的脂质是维护体魄健壮,提高抗病能力的重要物质。中医并无高脂血症病名,其相似症状散在“痰浊”、“血瘀”及“眩晕”、“中风”等篇章论述。现代多数学者认为总属本虚标实,以脏腑功能失调为本,痰浊、血瘀、湿热为标,痰湿热瘀始终贯穿整个疾病过程中。有人[1]认为属中医“污血病”范畴,今之医者病位多从脾肾肝三者论治,治法以消除痰瘀浊血为目的。

1.1 从脾论证 《素问◦经脉别论》曰:“饮入于胃 ,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。说明脾气散精直接有助津液布散,意味着脾在脂膏代谢过程中起重要作用,如脾虚不散精,精微不布,则津液不归正化,注入血脉形成浊脂。

1.2 从肾论证 张景岳言:“痰之本无不在肾”。肾为水火之脏,内寓肾阴肾阳,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发,揭示肾为脂质代谢异常的主要矛盾之一。王清任亦言:“元气既虚,必不能达于血管,血管元气,必得留而瘀”。检阅各家论述中较重视人体先天肾元之本,并偏以治肾阳虚为多。

1.3 从肝论证 肝主疏泄,调畅气机,疏利三焦,通调水道。玄瑞英等[2]认为肝失疏泄是高脂血症的主要环节,或因气机不畅;或因木郁土壅,脾运失司聚而成痰,变生脂浊壅塞脉道而成本病。在疾病的辨证思路上,以肝脾肾为多,三者相互影响,互为主次,形成痰瘀互结病理基础。日久沉积脉道,从而使本病向心脑血管疾病的必然转归演变。

2 辨证分型 雷燕等[3]把 152例血脂异常患者分析后分五型,分别是痰浊内阻型、脾气虚型、肾阴虚型、血瘀型、痰瘀互阻型。痰浊内阻型所占比例最大(42.1%),其次是脾气虚型(23.0%)。同时指出肾阴虚也是血脂异常的重要证型之一,并认为此点多被以往的研究所忽视。屠浩明[4]将 306例高脂血症患者辨证分为五个证型,痰浊阻遏型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴虚阳亢型、气滞血瘀型。并证明高脂血症的脂质水平和中医辨证分型有相关性,验证了以往高脂血症与“痰浊”有关报道的一致性。

综合上述分型,有人在 66篇含中医高脂血症辨证分型的文献中,总结出临床证型以痰瘀互结型、痰浊阻遏型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、脾虚湿盛型为多数。临床症状中痰湿型(83.33% )与血瘀型 (68.18% )最为多见[5]。 关宝莲等[6]研究了2100例高脂血症病例,将辨证分为六型。结论为以脾肾两虚型最为常见(28.86%),依次为气血瘀滞型(21.90%)、湿热壅滞型 (20.19%)、痰湿痹阻型 (14.38%)、气阴两虚型 (12.76%)、肝肾阴虚阳亢型(1.90%)。目前尚无大样本公认的分型标准,症候分型有待统一。

3 治疗方法

3.1 一般治疗 《内经》首篇即讲,“上古之人…… ,和于术数,食饮有节,起居有常”。首先应日食以清淡,膏粱厚味之类要严加限制,此方为釜底抽薪之策。不然,前之脂浊虽随药去,而后之脂浊又复随食积,岂非徒劳无功。又“久卧伤气,久坐伤肉”,过度安逸 ,水谷精微不能随阳气蒸发,而蓄积停滞,所生痰浊又加重气滞,进一步产生血瘀,阻塞经脉而致病。因此加强形体的活动,使人体气机得以流通畅达,如太极拳 ,气功等。

3.2 药物治疗

3.2.1 复方治疗按中医辨证论治原则分为古方加减治疗和自拟方治疗。张娜等[5]统计 2002年～ 2007年的 181篇RCTs文献中,以活血化瘀法最为常用。化痰降浊法与益气健脾法的应用率占半数,活血与化痰法作为其基本大法。祝光礼[7]治疗从肝脾入手,肝旺乘脾型痛泻散加减;肝气犯胃型用左金丸合平胃散加减;肝郁脾虚型用四逆散加减;肝肾阴虚兼脾虚型用杞菊地黄汤合异功散加减;肝血虚型用补肝汤加减。吴晓虎、冯立新[8,9]各以自拟降脂方,与辛伐他丁对照,结果表明中药的降脂效果相同或高于对照组。本病以本虚标实,虚实互见为特点,治疗当消补兼施,标本同治。自拟方和古方加减对证型针对性更强,并配以单味降脂药故治疗较灵活效果更明显。

3.2.2 单味药治疗 根据现代药理研究成果,从已证实有降脂作用的中药范围里选相应药物。如瘀血明显则选丹参、山楂;脾气虚突出则选黄芪、白术;肝郁则选川芎、郁金等。已研究出中药提取物银杏叶茶、红花油乳均有显著调脂作用。尤其我国自行开发的红曲,是目前研究最深入、应用最广泛的中药降脂药。昌炳如[10]检阅 2000年以来五年中报道治疗高脂血症的组方 ,统计用药频次,较高者依次是山楂、泽泻、丹参、首乌、决明子、水蛭、大黄、茯苓、川芎、半夏、黄芪、白术。

3.3 非药物治疗

3.3.1 针灸治疗针灸治疗机制目前不非常明确,综合起来有:内分泌学说 ,神经体液学说,调节免疫功能学说,临床疗效肯定。如沈彤、陈德欣[11,12]等取穴针刺后血脂指标均转佳,明显改善高凝状态,优于西药对照组京必舒新。目前的针灸降脂方法有多种,大多采用活血化瘀、温补肾阳等法,以脾胃为治疗的关键。常取穴位三阴交、神阙、脾俞等。

3.3.2 干预治疗刘敏等[13]对 2138名体检人群进行健康教育干预,通过健康知识普及,建立健康行为模式,而对控制血脂水平产生积极效果。韩江莉、赵志玲等[14,15]对老年高脂血症在血脂康治疗同时给予饮食干预,研究显示饮食干预明显增加病人服用调脂药的药效。患者建立良好的饮食与运动行为习惯,不仅能改善患者的临床症状,还可以提高患者的生活质量。病人无痛苦,安全方便,无经济负担较易接受这一疗法。

4 治疗思路

4.1 将治疗窗口前移,做到未病先防 未病先防是中医的重要观点,一直以来重点多放在药物上,岂不知非药物疗法对高脂血症者更长效更便捷。人之衰老不可抗拒,肾、肝、脾功能随年龄增长而衰减,脂质运转排泄不及,易变生浊邪为害。内源性脂质在体内转运呈下降之势,所以既要减少外源性摄入,还要提高人们的提前预防的认识,未及暮年就强化低脂饮食,劳逸、摄生等延缓发病年龄,这在以往缺乏普及认识和具体的指导。同时我国缺乏对高龄人群中高脂血症者,虽未长期服药却不发病的大样本统计对比。

4.2 证候类型有待统一,药效标准有待规范 规范中医统一的诊断、疗效标准,使研究结果有可比性,避免低水平的重复。在药效方面,临床研究要遵循多中心、大样本的随机原则,并与公认且高效的西药作对照,以提高中药临床研究的水平。还应多指标长期追踪研究中、西药物对比的远期疗效,更好评价其疗效。发掘古籍古方并自拟新方已成趋势且疗效颇佳,但仍需对于证候分型及效果加以规范。

4.3 高脂血症与并发症之间的叠加影响 我国血脂异常现状的调查结果显示[16],伴随疾病中高血压最常见,占 60.6%;冠心痛其次,占 45.1%;糖尿病 32.8%;肥胖 21.2%。一般认为单独有高 TG不是冠心病的独立危险因素,只有伴以高TC、高 LDL-C、低 HDL-C等情况时才有意义,更多的研究证实了这一点。所以在辨治以高血脂为主的病证时,注意与其并发症相互为治,以达到疗效最大化。

4.4 中医辨证论治和辨病论治相结合 治疗分个性化和常规化治疗,即辨证论治与单味药的辨病论治结合。二者有机结合相得益彰。在辨病论治中以单味药做为常规用药,如红曲制成的血脂康,利于服用非常方便。辨证论治是中医的根本法则,对于已出现阴阳偏失证侯类型,则不应中医西医化。即只识中药提取成分,不分辨证类型,这样会使中医慢慢地走向庸俗化。所以运用中医整体观念辨证论治思维模式,借助现代实验技术对于高脂血症的不断深入认识,发挥中西医各自优势,以控制和减少并发症,提高人群的生活质量。运中医整体观念和辨证论治思维模式,借助现代实验技术对于高脂血症的不断深入认识,发挥中西医各自优势,以控制和减少并发症 ,提高人群的生活质量。

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[4] 屠浩明.高脂血症血脂水平与中医辨证分型的相关性研究 [J].安徽中医临床杂志,2003,15(6):470-471.

[6] 关宝莲,齐红羽.高脂血症的中医辨证分型研究[J].山西中医,2005,18(8):3-5.

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[8] 吴晓虎,拓小义.山楂半夏汤治疗高脂血症 76例[J].陕西中医学院学报 ,2008,31(4):50-51.

[9] 冯立新,李保青.调肝通脉平脂汤治疗血脂异常 35例 [J].中医杂志,2007,48(6):503.

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