痛风性肾病的诊治思路与方法

杜治锋 湖南中医药大学博士生 (长沙 410208)

痛风性肾病是由于患者血尿酸浓度过高,其尿酸盐结晶除在关节内及关节周围沉积外,并在肾脏的肾小管间质部位沉积,引起关节炎症和肾脏组织与肾功能损害的病变。本病临床并非少见,一般男性多于女性。其主要临床表现为:血尿酸检验＞ 420 μ mol/L,甚至超过 600 μ mol/L;多有痛风性关节炎,以指、趾关节与足踝和小腿关节红肿热痛并反复发作为主;肾脏及泌尿道可发生尿酸盐结石;水肿、蛋白尿及或血尿,肾功能不全;部分患者可见皮肤下有痛风结石,形状大小及数量不一;可伴见肾盂肾炎、高血压或糖尿、动脉硬化。中医学也有痛风病一词,但无痛风性肾病之称,而中医所谓之痛风以关节炎症状为主,由于其关节肿痛较剧烈故又称“白虎历节风”,可属于广义痹证的范畴。痛风性肾病约属于中医痛风、水肿、淋证、眩晕及关格的范畴。中医学认为本病的主要病因和病机为饮食失节,劳倦过度或先天秉赋不足,致肝、肾、脾亏虚,复外感风寒湿热内侵,进入肌肉关节,阻滞经络,气血凝涩,若再失治或误治,邪留正损日久,则病邪深入脏腑,浊邪瘀血酿成,脾失转输,肝阳妄动,肾气戕伐太过而上述诸病证纷起,迁延不愈。根据笔者临床体会,治疗本病应以中医辨证论治为主,由于病情纷杂,轻重不一。需要仔细的审证求因,根据病因病机分清标本缓急,然后立法施治,治随证转,坚持服药及注重饮食调理,以期获得良好而稳定的疗效。

1 痛风急性发作期 关节红肿热痛明显,脉滑数,舌红、苔黄厚腻时 治宜清热利湿,疏风散寒,通络止痛,兼益肝肾,方用自拟消风蠲痛汤:由扁蓄、瞿麦、车前草、苍术、黄柏、泽泻、萆、秦艽、威灵仙、丹参、莪术、玄胡索、怀牛膝、生地等组成。每日一剂,清水煎服。随证加减化裁:若兼见恶风,手足不温,舌淡红、苔白腻者,为阳虚寒湿偏盛,宜上方酌加桂枝、制附片、羌活;去秦艽。若兼见蛋白尿、面肢浮肿及腰酸困者,为肾脾亏损,精微下泄,水液失于转输,宜上方加黄芪、仙灵脾、石韦以健脾益气,补肾摄精。若腰痛、血尿(肉眼或镜下)及石淋者,为里热盛,炼液结石,伤及阴络,宜上方加重清热宁络及溶消结石,用上方加槐花、蒲黄、金钱草、三七;去莪术、瞿麦、丹参。另加服化石丹胶囊(主要成分为郁金、硝石、枯矾、麦芽)1次 4粒,日服 3次。若小便频涩热痛,小腹拘急,腰酸困痛,眼脸浮肿,尿培养致病菌阳性者,为湿热较甚侵及肾与膀胱,导致热淋发生,治宜宗前法加重清热化湿通淋,用上方加猪苓、土茯苓、柴胡、黄芩、厚朴;去威灵仙、莪术、元胡。

2 在痛风关节症状隐约时 不甚突出而肾功能损伤较著,临床表现腰酸困痛,倦怠乏力,厌食恶心,夜尿频多,大便不畅利,关节肿痛不著且时隐时现,脉多沉弦细,舌淡红暗紫、苔白或黄腻。肾功能检验:BuN、CrE及 UA均高于正常,CO2-CP低于正常;血常规:可有 RBC及 HGB降低;尿常规可有 pH值 ＜6,或有PRO或 BLD+1～+2。此为浊邪久留,肾损较著并涉及肝脾,升降紊乱,疏泄失常,形成关格证。治宜益肾健脾,疏调气机,达邪降浊为主,方用自拟救肾达邪二号方:由生地、女贞子、仙灵脾、黄芪、白术、泽泻、怀牛膝、柴胡、黄芩、积雪草、丹参、川芎、莪术、虎杖、酒大黄组成。每日一剂,清水煎服。随证加减化裁:若腰背恶寒,手足逆冷,肾阳亏虚较著者,宜加强温壮肾阳,减少寒凉之品,用上方加制附片、干姜;去黄芩、虎杖。

若面色萎黄,乏力较著,舌淡,脉细无力,其气血亏虚较著,血常规化验贫血明显者,宜加强益气养血,用上方加西洋参、当归、枸杞、鸡血藤。若头晕头痛,时头面烘热,血压升高明显者,宜增加平肝潜阳之品。用上方加钩藤、杜仲、草决明、石决明;酌减柴胡、黄芪。若血尿酸过高持续不降,关节肿痛波动较频者,宜上方酌加萆、车前草、扁蓄、秦皮,并加重丹参、川芎用量,使湿热瘀浊得泄,尿酸可降,关节肿痛减缓。

3 注重饮食调理 本病除以上药物治疗外,应重视饮食调理,食物方面宜选择含嘌呤较少和不含嘌呤者,如精大米及面粉、玉米、苏打饼干、鲜奶、鸡蛋、植物油、卷心菜、绿叶类疏菜、胡萝卜等;对于含嘌呤较高的食品,如海产鱼虾蟹、猪牛羊肉、菌茹类、黄豆制品等尽可能加以限制。并且勿饮酒。血压过高及水肿明显时要限制食盐,成人每天 2～3g为宜。肾功能衰竭者应减少高蛋白饮食的摄入,成人每天进食纯蛋白 0.5g/Kg体重为宜。

4 病案举隅 案 1熊某,男,56岁,陕西省硬质合金工具厂职员。 2001年 7月 9日初诊:间歇性双足指红肿疼痛 7年余,近 3年来发作频繁呈渐进性加剧,伴倦怠乏力及嗜睡。今年 2月 5日赴上海曙光医院住院治疗,诊断为痛风性肾病并慢性肾功能不全。入院时肾功能:BuN 15mmol/L、 CrE＞ 40 0μ mol/L、UA＞600 μ mol/L。住院 40d病情减轻。乃出院回家调治。近时病又加剧特来我院诊治,查其双足指关节红肿热痛较剧,活动不便,登楼更觉无力而艰难,时感恶心欲呕,全身困倦嗜睡,腰背恶风怯冷,夜尿二次,大便利而不畅。脉沉细滑,舌质红暗、苔白。血压:130/90mm Hg。肾 功 能:BuN15.5 mmol/L、 CrE386.1 μ mol/L、UA520 μ mol/L、CO2-CP18.9 mmol/L。 尿常规:PRO+ 2。 血 常 规:RBC3.16× 1012/L、 HGB 93g/L、WBC10.3× 109/L。辨证:痛风标证较重,兼关格早期,治宜标本兼顾,先侧重清利湿热,通络止痛,兼温肾健脾,摄精降浊,方用消风蠲痛汤化裁。处方:扁蓄、瞿麦各 30g,车前草、丹参各 20g,苍术、黄芩、泽泻、威灵仙、莪术、玄胡索、炒白术各 12g,萆18g,怀牛膝、生地、当归各 15g,制附片 (先煎 )、桂枝、 酒大黄 (后下 )各8g。每日一剂,水煎,分二次服。同时服用虫草健肾胶囊(本院制剂,主要成份为冬虫夏草和西洋参)1次 2粒,日服 3次。二诊(10月 12日):上药服后关节肿痛缓解明显,精神好转,故坚持服用三个月,现双足趾红肿疼痛消失,活动自如,不觉困倦,恶风怯冷减轻,已不恶心欲呕,大便通利质软、1～ 2次 /d,自觉腰酸困,脉细滑略数,舌淡红略暗、苔薄黄。血压同前。肾功能:BuN13.34 mmol/L、 CrE184.0 μmol/L、 UA249. 5μ mol/L、CO2-CP19.0 mmol/L。 尿常规:PRO±。 血常规:RBC3.2× 1012/L,HGB100g/L,WBC3.8× 109/L。治法改为益肾健脾,疏调气机,达邪降浊,给予救肾达邪二号方化裁。处方:生地、女贞子、仙灵脾、怀牛膝、柴胡、当归各 15g,黄芪 45g,炒白术、泽泻、黄芩、川芎 、虎杖、莪术各 12g,积雪草 30g,丹参 20g,酒大黄(后下 )、红花各 10g,制附片 8g(先煎 )。 每日 1剂 ,水煎,分 2次服。虫草健肾胶囊服法及用量同上。三诊(2002年 1月 21日):病情进一步好转并稳定,肾功能:CrE已降至 146 μmol/L,其余检验与上述结果相似,已照常上班工作。患者乃照二诊汤药方各药加 10倍量,委托当地药房制成蜜丸服用,有时还间隔数月再服用。2005年初随访,痛风性关节肿痛较少发作,肾功能检验在停药数月后有所波动,CrE可达 200 μ mol/L左右,余项检验结果尚可。

案 2 翟某,男,66岁,干部,陕西洋县 405厂。2003年 10月 25日初诊:发现血压偏高 18年,痛风 2年多、下肢浮肿半年余,平时服用西药降压药及别嘌呤醇病情可减轻,近半年来疗效较差,且足趾肿痛发作较频,又增下肢水肿,精神萎靡,于今年 8月 28日赴西安交大一附院诊治。入院检查后诊断为:①高血压及动脉硬化;②痛风并慢性肾功能不全氮质血症期。给予西医药常规治疗近 2个月,疗效不著,乃出院到我院求治。查患者头晕、耳鸣、腰酸困而胀、四肢无力、恶寒、少寐、纳差脘胀,大便干燥,夜尿较多,下肢轻度浮肿。左足踝及大拇指肿痛,脉沉弦数、寸脉弱,舌炎红质暗略紫。血压在服波依定后可降至 120/80mm Hg。肾功能:BUN15.24 mmol/L、CrE278 μmol/L、UA680 μ mol/L。尿常规:pH5.0。 血常规:WBC3.6×109/L。辨证为①眩晕;②痛风并关格早期。肾阴脾气亏虚,肝阳上亢,加之湿热之邪久羁经络关节,内犯伤及肝肾脾,升降转输之气机失调。治宜益肾平肝,健脾调中,达邪降浊,给予救肾达邪二号方化裁。处方:生地、女贞子、仙灵脾、怀牛膝、柴胡、虎杖、钩藤各 15g,生白术、泽泻、黄芩、川芎、天麻各 12g,积雪草 30g,丹参 20g,莪术 10g,酒大黄 8g(后下),西洋参 6g。每日 1剂,水煎,分 2次内服。并给予虫草健肾胶囊,每次 3粒,日服 3次。二诊(12月 28日):服上方二个月,精神好转,足趾及足踝痛消,下肢不肿,胃脘不胀,食欲增进,大便质软畅利。脉细弦,舌淡红暗、苔薄白。肾功能:BUN10.4 mmol/L、CrE155.8 μ mol/L、余在正常范围。治宗前法,仍与救肾达邪二号方,并随证加减化裁,虫草健肾胶囊继服。降压西药改为代文。至 2004年 3月 8日肾功能已全部正常,痛风亦很少发作。嘱间断服上药并注意饮食调理。