1例皮肤血管炎合并糖尿病皮肤破溃的护理

朱 樱

(江苏省无锡人民医院风湿免疫科,江苏无锡,214023)

皮肤血管炎是以血管壁及其周围炎症细胞浸润为特征的疾病,其基本的病理改变是血管壁有炎症细胞浸润[1],并伴有均一或颗粒状嗜酸性的纤维素样沉积和/或血管壁的变性和坏死。诱发本病的因素有:①感染,包括病毒(如单纯疱疹病毒等)、细菌(如溶血性链球菌等)、白念珠菌、支原体、衣原体等。②药物,包括胰岛素、青霉素、磺胺、喹诺酮类药物、非甾体类抗炎药等。③全身炎症性皮肤病,包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、炎症性肠病等。④恶性肿瘤,如淋巴增生性疾病及内脏实质性肿瘤等[2]。2010年8月,本院收治了1例类风湿关节炎引发的皮肤血管炎,并合并2型糖尿病的皮肤破溃的患者,经过15 d的治疗和护理,患者病情控制,皮肤溃疡痊愈出院。

1 临床资料

患者女,60岁,15年前因多关节肿痛诊断为类风湿性关节炎,1年前因尿路感染予住院肾科查出2型糖尿病,本次因双侧臀部和下肢多发破溃,且破溃处有黄色脓液流出,收住本科诊断为皮肤血管炎伴感染,患者入院时左下肢肿胀,皮肤共有6处破溃。患者入院后予激素甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d控制皮肤血管炎,予青霉素+哌拉西林他口左巴坦钠抗感染,胸腺肽调节免疫,疏血通活血化瘀,诺和锐30R、阿卡波糖控制血糖,在感染控制后加用免疫抑制剂环磷酰胺,护士在遵医嘱用药同时,配合溃疡创面清创换药。患者予9月14日左下肢肿胀消失,6处溃疡愈合出院。

2 护 理

2.1 皮肤溃疡的护理

溃疡评估:左踝部1 cm×2 cm 破溃;右踝部1 cm×2 cm破溃;左大腿内侧有2处破溃,其中1处为1 cm宽、2 cm长、3 cm深的腔道,且约有100 mL脓液流出;另一处为1 cm×1 cm;右臀部下方2处破溃,其中1处 2 cm×3 cm,另 1处2 cm×2 cm,6处破溃处均有脓液渗出,破溃处皮肤发白,伴有部分坏死组织。予清创后根据压疮分级,评定为Ⅲ°[3],并伴有深浅不一的凹陷。

皮肤溃疡的换药:无菌操作下进行创面的消毒。采用安尔碘消毒溃疡面边缘皮肤,碘伏消毒溃疡面,之后于生理盐水清洗溃疡面至无脓液,见新鲜组织,予藻酸盐敷料覆盖伤口,藻酸盐敷料具有高吸液性、有助凝血程序、促进伤口愈合,无菌纱布覆盖,其中1 cm宽、2 cm长、3 cm深的腔道溃疡,予挤尽脓液后,进行上述步骤操作。同时予气垫床应用,协助患者根据皮肤受压情况确定翻身时间、体位。此种方法隔日换药,下次换药时先用生理盐水湿润纱布,防止溃疡面与纱布粘连,再次损伤创面和给患者造成痛苦。第2次换药时,患者溃疡面皮肤呈白色和红色,仍有脓液,余无变化;第3次换药,患者溃疡面皮肤白色坏死物减少,露出新鲜肉芽组织,碰之易出血,脓液减少,左、右踝部溃疡面已干燥;第4次换药,左右踝部溃疡面已结痂,余溃疡面已干燥,其中1处为1 cm宽、2 cm长、3 cm深的腔道消失,几乎无脓液流出,左下肢肿胀明显减轻;第5次换药,左右踝部溃疡面结痂脱落,溃疡痊愈,左大腿内侧另1处为1 cm×1 cm溃疡缩小至0.5 cm×0.5 cm,并结痂,右臀部下方两处,其中1处2 cm×3 cm,另1处2 cm×2 cm,分别缩小至1 cm×2 cm,1 cm×1 cm,并结痂,并换药时不再使用纱布覆盖,敞开伤口;第6次换药,左大腿内侧1处溃疡结痂脱落,另1处溃疡愈合结痂,左下肢肿胀消失;第7次换药,剩余结痂均脱落,所有溃疡痊愈。

2.2 饮食护理

患者有糖尿病病史,饮食应按照糖尿病饮食严格进食。糖尿病饮食原则为低糖、高蛋白、高维生素、适量脂肪,注意营养搭配,糖尿病患者每日饮食中营养素所含全日总热量的比例为蛋白质15%左右;脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。溃疡病愈合需要充足的能量,需要患者增加碳水化合物和蛋白质,同时可导致血糖控制不良,既要满足疾病需要,又要良好的控制血糖,所以必要时增加胰岛素剂量和降糖药物剂量来达到控制血糖。

2.3 感染护理

每日早、中、晚各开窗通风30 min,减少配陪客探视人员,隔日更换床单元,每日更换衣裤,每晚使用循环风消毒30 min,各种操作严格执行无菌操作。

2.4 心理护理

患者原发病为类风湿性关节病,并伴有2型糖尿病,均为慢性疾病,迁延不愈,并可能造成关节畸形,丧失生活自理能力,对患者心理造成极大的损害,护士要积极给予安慰,耐心做好解释,经常与患者沟通,时刻掌握患者的心理动态,即时给予疏导。

2.5 用药护理

患者需要长期口服激素、免疫抑制剂、皮下注射胰岛素等,应指导患者严格按照遗嘱用药,不可随意调节药物的剂量,积极观察药物的不良反应,如血糖、血压、消化道溃疡、白细胞减少、骨质疏松、皮下硬结或坏死等。

2.6 健康指导

指导患者此类疾病需长期治疗,应按时门诊复诊,及时调整药物。在家应预防各种感染,做好个人卫生,根据个人情况进行适当体育锻炼,增强体质,严格按照糖尿病饮食要求进食,按要求监测血糖、血压等。

[1] 左付国,赵天恩,卢宪梅,等.皮肤血管炎的免疫学及分子生物学研究进展[J].国外医学:皮肤病学分册,2003,29(4):234.

[2] 蒋 明,DAVID YU,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004:1205.

[3] 王 泠.压疮的管理(三)[J].中国护理管理,2006,20(23):44.

[4] 古 风,蒋济钢.慢性体表溃疡治疗方法的疗效分析[J].中国烧伤创疡杂志,2006,18(2):135.