临床护理路径在哮喘患者健康教育中的应用进展

邱昌翠,李维娜,马思瑶,刘丽芳,邱丽芳,陈奕匀,刘扣英

(1.南京医科大学护理学院,江苏南京,210029;2.上海市第十人民医院,上海,200072)

支气管哮喘是临床常见病之一,全世界大约有3亿患者,我国大约有近2000万,近年来其病死率有增加趋势[1]。哮喘患者病情迁延不愈、反复发作导致多次住院和医疗费用较高,虽然不能根治,但是通过有效的健康教育及管理可以实现哮喘病情控制[2]。临床护理路径(CNP)是临床路径在护理工作中的应用,是针对特定的患者群体,以时间为纵轴,以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等理想护理手段为横轴而制定的以时间为顺序的诊治护理标准流程,是一种包容了循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的护理标准化方法[3]。目前很多研究将CNP运用于哮喘患者的健康教育中并取得了很好的效果,具有规范诊疗行为、加速疾病康复、提高医疗护理质量和工作效率、缩短住院时间、提高患者满意率等特点[4]。本文将临床护理路径应用在哮喘患者健康教育中的现状及进展进行综述。

1 CNP的发展

20世纪60年代初至80年代末,应运美国医疗环境的需求,出现了“临床路径”,20世纪90年代以后,临床路径在美国得到迅速的发展,约有60%的医院运用临床路径[5],此后这种高效先进的管理模式先后在英国、澳大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地区得到广泛应用[6],1996年引进我国内地,并在临床护理中应用,目前在我国已经得到快速的推广。

2 CNP在哮喘患者健康教育中的制定、内容及实施

2.1 制定

为了保证健康教育路径的科学性、实用性,使之能成为指导护士对哮喘患者及其家属进行健康教育的有效工具,在制定之前应查阅大量资料,征询专家意见;制定时要应用循证医学,并结合医生的治疗计划,根据患者的具体情况,编写出详细的健康教育路径;在实施的过程中要根据情况不断地进行修改和完善[7]。

2.2 内容

多数研究中[8-10]实施的临床路径内容为:入院时对患者进行入院介绍(环境介绍、设施使用方法、相关制度)、自我介绍;入院当天进行入院评估并和患者及家属交谈,讲解检查项目的目的、意义、方法并与有关科室联系,协助完成血、尿、便常规及肝、肾功能、胸透、心电图等检查;入院次日讲解哮喘临床表现、治疗方法、发作频繁者的处理,吸入药物的技巧、吸入的次数及注意事项、副反应、饮食的配合;入院第3天讲解哮喘的危害,哮喘的触发因素,哮喘发作的先期症状(鼻眼发痒、喷嚏、呼吸困难),哮喘复发性,自我监控的重要性,坚持长期规范治疗的意义;入院第4～8天评估进食情况,讲解饮食的重要性;入院第9天进行出院指导,强化以上的健康教育内容,告知如何寻求医疗帮助,指导患者进行体育锻炼,告知科室及主管医生联系方式并掌握患者的联系方式,简易肺功能测定,峰流速仪的正确使用,鼓励患者出院后参加哮喘教育活动以掌握哮喘的最新知识;出院后1周进行随访了解患者的状况,询问用药情况等。

2.3 实施

健康教育临床路径的实施者应为科室内的所有成员,每例患者的健康教育临床路径由科主任、护士长参与,主管医生、责任护士共同完成。责任护士为主要的实施者[10];在患者入院时发给患者健康教育临床路径表,护士根据每天的路径表提示,对患者进行相应内容的健康教育,并对前一天的健康教育内容进行提问,了解患者的掌握情况,对未掌握的内容再进行教育,出院前一天护士对照临床路径表内容进行健康知识提问,出院1周,进行电话随访。整个实施过程中由护士长进行跟踪评价,对无法完成的项目进行原因分析并对路径进行修改、补充、完善[11]。

3 CNP在哮喘患者健康教育中的效果评价方式[9,11-12]

3.1 对健康教育内容的掌握

护士可以运用观察法、提问法等对哮喘患者自我疾病知识的掌握、自我病情的监测(心身反应过程)、自我护理技能包括气雾剂的使用、峰流速仪的监测、合理安排日常生活和定期复查、自我饮食的管理、自我坚持治疗、疾病的正确认识等内容进行评定,来测评患者对健康教育内容的掌握情况;此外,在魏桂荣[13]的研究中指出,对哮喘患者“知、信、行”进行评价也是评价临床护理路径在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。

3.2 护理满意度

设计《护理工作满意度调查表》,让患者对护士入(出)院指导、服务态度、人文关怀、健康教育知识讲解易懂程度、护理操作熟练程度、基础护理到位、工作主动程度等内容进行评价,了解患者对护理工作的满意度。

3.3 住院天数、费用及复发率(社会经济方面)

在王媛媛[11]的研究中通过统计实施CNP实验组及对照组患者的平均住院天数、住院费用及随访3个月内复发的例数来评价临床护理路径实施的效果。在国外的研究[14-15]中,平均住院天数、住院费用也是评价CNP实施效果的重要方式。

4 临床护理路径应用在哮喘患者健康教育中的效果

4.1 明确健康教育目标,提高健康教育效果

与传统的健康教育相比,应用临床护理路径对哮喘患者实施的健康教育具有计划性、预见性、可见性,护士掌握了患者从入院到出院期间的每天的检查、治疗、护理等内容,按照临床护理路径表对患者实施健康教育,目标明确,保证了健康教育的完整性和延续性,并根据患者的需求反复进行评估、教育、评价直到达到最终目的,提高了健康教育的效果[16-17]。

4.2 提高护理服务满意度

临床护理路径的实施体现了患者的知情权[18],让患者明白自己在什么时间应该享受什么样的医疗护理服务,对疾病的治疗与护理有了时间的概念。规范了护理人员的行为,减少了护理行为的随意性,保证了患者在住院期间均受到护理人员热情的服务以及耐心细致的健康指导,护患之间建立了融洽的关系,提高了患者对护理服务的满意度[16-17]。

4.3 提高护士的综合能力

健康教育不仅要求护士具备丰富的专业知识,还要有组织协调能力和传播能力,为患者提供个性化、整体性的健康教育,应用临床路径对哮喘健康教育的内容进行规范化、系统化,可指导护士每日进行健康教育,可以避免年轻护士经验不足所造成的低效性宣教[16];在临床路径实施的过程中,要求护士与患者要进行有效的沟通,这充分锻炼了护理人员人际沟通及语言表达的能力。

4.4 减少住院天数、降低住院费用及减少复发率

王媛媛[11]将62例支气管哮喘患者,随机分为路径组与对照组,路径组按临床护理路径护理,对照组给予常规护理。比较结果显示,实施临床护理路径明显降低了支气管哮喘患者住院天数、费用、哮喘复发率,提高了患者满意度,值得在临床推广应用;李红艳[14]也指出,临床路径用于哮喘健康教育可督导患者知、信、行的统一,能有效地控制哮喘发作频率与严重程度,提高患者满意率;此外,国外研究显示[19-20]运用临床路径可以减少住院日数及住院费用可以让患者更好的掌握健康教育内容。

4.5 充分体现了患者的知情同意权

在实施临床路径过程中,加强了医患交流和沟通,使患者了解了医疗护理的详细过程,指导在什么时间应该有什么样的治疗及护理措施,充分体现了患者的知情同意权[21]。

4.6 对患者的作用

提高患者自我护理能力:鄢洁兰[12]将102例哮喘住院患者按入院时间分为CNP组和对照组。CNP组按照临床护理路径进行护理。对照组进行常规护理,结果显示,CNP护理模式可明显提高哮喘患者自我护理能力。

患者能主动参与治疗和护理 :研究表明[12],通过临床护理路径的制定及实施可以使患者明确自己的努力目标,改变原来被动护理为主动、正确配合,使哮喘患者的自尊心得到满足,充分发挥患者主动护理意识,并能主动沿着“路径”配合医疗护理。Kelly CS[20]的研究表明运用CNP对患者进行教育,在用药、运用峰流速仪、在家中运用定量雾化吸入器等护理教育方面有更好的效果。

心身反应过程显著提高:临床护理路径是一种有计划的整体的护理,在实施的过程中,注重患者的心理护理,使得患者面临紧急状态时,能够利用其掌握的自我护理技能,较好地执行健康行为。

5 临床护理路径应用在哮喘患者健康教育中存在的问题

目前,临床路径应用在哮喘患者的健康教育中存在的问题,研究报道甚少。在谭正玉[22]的研究中指出,将临床护理路径用于哮喘患儿的健康教育会存在变异现象,即指患儿或家属不一定都能按照预先设计好的路径接受诊疗和护理,并指出要减少变异的发生,要认真做好变异患儿的管理,对于有变异可能的患儿进一步加强监控和督导。

在其他临床路径相关研究[23-25]中指出临床路径的实施存在以下问题:临床路径的实施会限制医务人员的判断力和自主性;有些研究样本量较少,且病情未出现显著差异,路径内容均能按规定时间完成这样研究有一定的局限性;在临床护理路径的应用中可能存在主管医师及有关科室不配合;临床护理路径中缺少费用说明;临床路径中缺少人性化服务理念;某些临床路径的记录不到位;实施临床路径的医院内外部条件不完善,此外,国内目前对于临床路径实施效果评价的定量数据获取还存在很大困难,仅仅从实施效果的角度去评价路径的障碍和偏移较大,结果也具有片面性,难以反映真实情况。这诸多的因素在一定程度上影响着临床路径的发展。

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