食管癌术后并发胸内吻合口瘘的临床观察和护理体会

(江苏省高邮市人民医院胸外科,江苏高邮,225600)

胸内吻合口瘘是食管癌手术后最严重的并发症,也是术后患者死亡的主要原因之一,其病死率达20%～35%[1],一般发生在术后7～14 d,发生率为5%～10%[2]。2005年～2010年本科共行食管癌手术582例,发生吻合口瘘11例,发生率为1.8%。

1 临床资料

本组11例患者,男10例,女1例,年龄38～68岁;左进胸弓上吻合9例、弓下吻合1例,右进胸胸顶吻合1例。本组病例均为中晚期发生,采用保守治疗,均愈合,愈合期为1～3个月。

2 术后并发吻合口瘘的原因

本病发生的原因有多方面,排除食管自身的解剖结构特点和手术缝合技术、使用的吻合器以外,结合文献报道及本组病例分析,有关的因素大致有以下几点:

2.1 手术后吻合口感染

吻合口感染后,局部出现炎性反应,组织脆性增加影响吻合口愈合,易发生瘘[3]。

2.2 全身营养状况

大多数食管癌患者因不同程度吞咽困难加上术前和术后饮食指导不到位,出现营养不良、水电解质失衡,甚至低蛋白血症,导致机体抵抗力下降,成为诱发吻合口瘘的因素之一。本组有3例患者术前营养状况较差,术前营养纠正不到位和术后没有重视肠内及肠外营养的支持,出现了低蛋白血症,术后并发吻合口瘘主要考虑为此原因造成。

2.3 术后胃管拔除过早

胃肠功能未完全恢复前如拔除胃管,使胃液未能及时排空,胃过度膨胀,吻合口张力增加,影响血液循环。本组有2例患者于术后第3天自行拔除,肛门未排气,没有重插胃管,术后第7天发生吻合口瘘。

2.4 术后未按规律进食

术后要按规律进食,遵循少食多餐的原则,防止进食过多、速度过快,避免坚硬食物、大块食物咽下,以免导致晚期吻合口瘘。本组有1例发生在术后11 d以后,主要考虑为此原因。

2.5 神经、精神因素

由于患者缺乏疾病知识,加上惧怕手术,精神上处于紧张、焦虑状态,影响神经系统功能,内调节紊乱,免疫力下降,易发生吻合口瘘。

3 并发症的观察要点

3.1 观察吻合口瘘的临床表现以期早发现

观察患者是否有突发高热,胸痛,呼吸急促,不能平卧,吸氧后不能缓解,体温在3 d后不降反而上升,并伴有寒颤和白细胞计数升高等症状。本组病例均有上述症状。

3.2 观察胸腔引流的量、颜色、性质

本组病例均在确诊吻合口瘘之前发现胸腔引流液的颜色、量和气味的变化,引出液为褐色带有腐败味的瘘出消化液。

3.3 配合医师做好确诊的相关检查

如食管钡透检查和口服造影剂的观察,口服或胃管注入美蓝后切口引出蓝色液体即可诊断为吻合口瘘[4]。

4 护 理

4.1 心理护理

一旦确诊为吻合口瘘时患者均担心能否顺利愈合,加上住院时间长导致患者都有一定程度的焦虑和恐惧心理。此时护士应该积极运用护患沟通技巧,同情并理解患者的痛苦,态度和蔼,言行温和,认真倾听患者主诉,满足其合理要求,从生活上多给予关心照顾,取得信任,并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相关的措施,列举以往成功的例子,激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气,为患者提供舒适安静的环境。此外还要特别注意与患者家属的沟通,了解他们对疾病知识的认识程度,有针对性地进行疏导[5],争取得到患者和家属的理解和积极配合。

4.2 保持有效的胸腔闭式引流

帮助患者取床头抬高30°的低坡卧位,有利于引流,同时防止引流管折叠,牵拉,以保持胸腔闭式引流管通畅。

定时挤压或负压持续吸引,防止管道阻塞,观察引流液的颜色、性质、量的变化并准确记录。

胸腔冲洗:遵医嘱予以抗生素胸腔冲洗,冲洗前帮助患者取半卧位,讲解冲洗的目的及意义,冲洗时密切观察患者呼吸频率,并鼓励患者做深呼吸和咳嗽,协助拍背,咳嗽排痰,有利于胸腔内液体排出[6],也可以鼓励患者吹气球,促使肺膨胀。

严格遵守无菌操作:严格按照无菌操作规程进行胸腔冲洗,及时倾倒胸腔引流液,避免储液过满而影响引流液的排出和逆行感染。

4.3 保持有效的胃肠减压

一旦发现吻合口瘘即要禁食,继续行胃肠减压且置管时间延长,需做好家属及患者的心理护理,防止患者因厌烦心理而出现自行拔管现象。因此做好交接班并检查胃管固定情况,保持胃肠减压管通畅,妥善固定胃管,防止脱落,详细准确记录24 h引流物的性质、量及变化[7]。必要时对胃管间断抽吸,待胃肠功能恢复时遵医嘱拔管。

4.4 加强营养支持治疗

食管癌术后吻合口瘘会造成大量体液丢失,蛋白质分解代谢增加,充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件。本组病例均行空肠造瘘术,营养支持早期采取静脉输入氨基酸、脂肪乳和适量的新鲜冰冻血浆及红细胞,由空肠造瘘管注入少量清流质,密切观察胃肠功能情况,待患者肠蠕动恢复后,营养支持主要由空肠造瘘管供给,掌握滴注方法[8]。这期间由责任护士、营养师和家属共同制定个性化的营养食谱,指导如何加工并用粉碎机打成稀糊状,由护士每隔2～3 h由空肠造瘘管缓慢注入,保证2 000～3 000m L/d的量,注入前后均用温开水20m L冲洗空肠造瘘管,防止管道堵塞。营养食物的注入要注意温度和速度,注入后要加强观察,特别要注意观察患者的腹胀和排便情况,另外遵医嘱予以胃动力药,观察用药后的反应和副作用,有情况及时与主治医师联系给予处理,保证患者的安全。

4.5 加强基础护理

注意加强口腔护理:长期禁食患者易发生口腔感染,应根据口腔pH测试卡进行口腔护理,2次/d或指导患者刷牙2次/d,遵医嘱定时给予口服生理盐水250 m L+庆大霉素16万U,10 m L/次缓慢咽下以起到消炎的作用。

做好发热的护理:本组患者都有不同程度的发热,因此及时给予心理支持满足患者的舒适要求,协助做好皮肤护理,更换衣服和被单、保持床铺整洁、干燥。

定时协助患者翻身,按摩受压部位,必要时上气垫床或气垫圈,避免压疮的发生。病情允许的情况下协助患者下床活动2次/d,以不感疲劳为宜。注意保暖,防受凉加重病情。

保持病房空气清新,开窗通风2～3次/d。

[1] 陈克能,许绍发.现代胸外科治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:453.

[2] 顾 沛.外科护理学(二)[M].上海:上海科学技术出版社,2002:222.

[3] 胡玲生,张书存.食管癌术后并发胸内吻合口瘘的原因分析及护理[J].全科护理,2010,2(8):331.

[4] 沈镇宇,帅英强.肿瘤外科手术学[M].第2版.南京:江苏科技出版社,2007:467.

[5] 贾余芳.食管癌术后吻合口瘘的预防及护理[J].护士进修杂志,2010,25(24):2300.

[6] 张忠顺.食管癌术后吻合口瘘的原因分析及护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(24):113.

[7] 孙 勇,熊 刚,吴 蔚,等.食管贲门癌术后胸内吻合及胸胃瘘的临床处理[J].局解手术学杂志,2005,4(3):151.

[8] 孙秀兰.食管癌术后早期肠内营养的护理[J].中国实用医药,2010,5(10):188.