老年患者行腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理

(江苏省泰州市高港人民医院外科,江苏泰州,225321)

随着我国老年人口的逐年增加及饮食结构的变化,胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉已成为老年人的常见病,多发病[1],而老年患者因机体脏器功能老化,常合并各种慢性器质性疾病,对手术的应激代偿、术后恢复、伤口愈合等方面会产生不利影响。腹腔镜胆囊切除术(LC)为微创手术,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确切、治愈率高、住院时间短和疤痕小等优点,已成为老年性胆囊疾病的治疗首选。本院2004年～2010年共对70例老年患者施行LC,通过细致周到的术前、术后护理,临床效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者70例,男 38例,女32例;年龄60～82岁,平均68岁。其中胆囊结石36例,胆囊结石伴慢性胆囊炎22例,胆囊结石伴急性胆囊炎4例,胆囊息肉8例;合并有高血压30例,糖尿病16例,心电图异常者14例,慢性支气管炎8例,2种以上并发症2例。

1.2 方法

使用气管内插管全身麻醉,患者取仰卧位,头高足低15°～20°,手术台向左侧倾斜 15°,建立CO2气腹,采用3～4孔操作方法,分离钳分离胆囊管和胆囊动脉,上钛夹后剪段,游离胆囊,胆囊床电凝止血,吸尽积血、积液,剑突下穿刺孔取出胆囊和结石。术中CO2气腹可使腹内压升高,造成膈肌上抬,胸内压升高,易加重冠心病甚至发生心肌梗死,所以在不影响手术操作的前提下,要保持较低的气腹压力,防止因气腹压力过高引起的血压波动和对呼吸循环功能的影响[2]。

1.3 结果

手术时间40～80min,平均55 min,其中中转开放手术3例,70例患者术后恢复良好,无出血、胆漏等并发症。住院时间3～7 d。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:老年患者由于缺乏对LC的了解,同时又担心自己身体素质欠佳,伴随的慢性疾病会影响手术效果,担心手术给家庭带来负担,易产生心理压力,从而出现焦虑、恐惧的心理。护理人员应主动用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术经过及术后可能出现的问题及处理,介绍手术医生的技术水平,同时还可请手术成功的患者现身说教,并动员患者的子女及配偶向患者提供更多的关爱,使其以良好的心理状态接受手术。

术前评估:老年患者往往并存多种慢性器质性疾病,术前应全面了解患者的身体状况,常规行血常规、血型、凝血四项、输血四项、生化全套及心电图、B超、胸透等检查。合并高血压、糖尿病的患者应将血压、血糖控制在安全范围。合并心血管疾病的患者还应行心脏B超检查,心律失常者作24h动态心电图,必要时请内科会诊,呼吸系统有炎症的患者给予抗生素治疗及雾化吸入,并指导患者行深呼吸及有效咳嗽的锻炼。

术前准备:老年患者听力、视力、理解力下降,依从性差,护士应向其讲解术前准备的重要性和注意事项,使其配合。有烟酒嗜好者戒烟酒,营养不良者应给予营养支持,可减少手术后感染和其他并发症的发生;术前1 d作常规手术区皮肤清洁准备,清洗患者脐部皮肤,尤其注意脐孔的清洁,以防切口感染;术前1 d忌食牛奶、豆类等易产气食物,术前禁食12 h,禁饮6 h;术前留置胃管、导尿管,使胃和膀胱处于空虚状态;进手术室前应取下首饰、假牙、假发并妥善保管。

2.2 术后护理

常规护理:术后麻醉未清醒者取去枕平卧位,头偏向一侧,以防呕吐物误吸,保持呼吸道通畅。麻醉清醒者可取半卧位,适当抬高床尾,以防身体下滑,有利于呼吸及腹腔引流并可减轻腹壁张力,缓解疼痛。给予低流量氧气吸入,4～6 h后提高氧分压间断吸氧,促进CO2的排出,防止高碳酸血症发生。

病情监测:老年患者病情复杂,变化快,要做好急救设备及药物的准备。密切观察生命体征的变化,给予心电监护仪每隔30min连续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次,并做好记录,根据病情随时调整。心电图异常者还需观察心电图的变化。LC手术常用CO2气腹,由于CO2可弥散入血,产生高碳酸血症和酸中毒,如发现呼吸浅慢、CO2分压升高,应考虑有高碳酸血症的可能,及时报告医生。合并呼吸系统疾病的患者,注意保持呼吸道的通畅,鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽,协助患者翻身叩背,以利消除呼吸道分泌物,痰液黏稠不易咳出者给予超声雾化吸入[3]。老年合并高血压患者由于心血管系统顺应性降低,在LC手术中,腹腔充入大量CO2气体对其循环功能干扰甚大,极易诱发心脑血管的各种意外[4]。术后应加强监护,严格控制输液速度,掌握输入液量,以减轻心脏负担。合并糖尿病的患者,术后应注意监测血糖,防止酮症酸中毒及低血糖的发生。

饮食护理:老年患者因有多种合并症,LC术后饮食管理尤为重要。术后患者暂禁食,6 h后无恶心、呕吐、腹痛等不适可进少量流质饮食,逐渐过渡到普食,给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食,避免进食蛋黄、肥肉、油炸食品及刺激性食物。合理的饮食能起到补偿消耗、保证营养供给以及恢复体力的作用,为满足生理上特殊需要创造必要的条件[5]。糖尿病患者给予糖尿病饮食,合并高血压的患者限制每天的脂肪摄入量,适量摄入蛋白质,多吃茄子、海带等含钠低的食物,严格限制食用盐的摄入量,多吃蔬菜水果[6]。由于老年患者消化吸收功能减弱,应少食多餐。

引流管的护理:老年患者依从性差,应妥善固定各种管道,防脱管。患者麻醉清醒后拔除胃管及导尿管,部分患者须放置腹腔引流管,应妥善固定,做好引流标识,保持引流通畅和引流装置的密闭无菌,观察并记录引流液的颜色、量、性状,观察有无出血及胆漏的发生,无异常术后1～2 d拔除。

早期下床活动:老年患者是发生下肢深静脉血栓的高危人群,应鼓励患者早期下床活动,可促进肠蠕动的恢复,促进血液循环,防止下肢深静脉血栓的形成。卧床期间协助患者床上翻身,术后6h患者可下床活动,根据患者情况先在床上翻身、坐起,在他人协助下床边站立,离床行走,注意安全。特别是高血压患者,避免体位变换过快,引起血压波动,导致脑血管意外。

术后疼痛的护理:老年患者对疼痛等不适耐受性差,如患者主诉疼痛可与其交谈或听音乐,分散注意力,因LC属于微创手术,切口小,一般不需使用止痛药。如患者主诉肩背部酸痛,应告知患者是由于残留于腹腔内的CO2积聚在膈下产生碳酸刺激膈肌及胆囊床创面而引起,术后常规吸氧3～6 h可自行缓解,一般不需特殊处理。

[1] 王桂林.腹腔镜胆囊切除术的护理[J].河南外科学,2008,14(3):141.

[2] 张 磊,曹铭辉,商昌珍,等.85岁以上高龄患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):520.

[3] 卫锦霞.老年胆道手术103例的观察与护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(17):4189.

[4] 易 嵘,魏华聪.老年腹腔镜胆囊切除术的临床护理[J].实用预防医学,2008,15(1):181.

[5] 李淑云,张 华.胆囊炎合并结石手术前后的饮食护理[J].中华现代护理学杂志,2007,13(12):46.

[6] 秦显美.护理干预对老年单纯性收缩期高血压药物治疗效果的影响[J].全科护理,2009,7(8):2084.

[7] 艾平岚,罗翠松.护理干预对老年腹腔镜胆囊切除术患者的影响[J].中国实用医药,2008,35(8):98.