完全胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会

徐永红

(江苏省南通瑞慈医院手术室,江苏南通,226010)

电视胸腔镜(VAT)心脏手术作为一项新技术,对于传统的心脏外科手术是一个重要的补充[1-2],与传统的开胸手术相比,具备了创伤小、出血少、疼痛减轻,恢复快,切口较美观,住院时间短等优点[3-4]。本院开展完全胸腔镜下二尖瓣置换术2例,经过术前完善的准备,术中仔细的操作,术后对各系统严密的监护,取得成功,且术后无严重并发症发生,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2009年7月至今在本院行完全胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术(MVR)2例。本组患者根据心血管体征,心脏彩超等检查确诊,其中男女各1例,年龄分别为38岁和56岁,体重50～60 kg,术中均更换机械瓣,升主动脉阻闭时间平均100 min。

1.2 方法

于腹股沟处建立体外循环,取常规胸腔镜切口进入胸腔,经左房室沟切开左心房,牵拉显露二尖瓣,切除瓣膜,清除钙化斑块,置入适宜型号的人工机械瓣膜,间断缝合,测试瓣叶关闭良好,缝合左房切口,排气,复温,拔除体外循环管道,鱼精蛋白和肝素拔管止血,常规关胸。

1.3 结果

本组2例患者术程顺利,手术时间3.5 h,平均住院天数10 d。

2 手术护理配合

2.1 术前准备

术前访视:手术室护士术前1 d去病房访视患者,全面查询病历,评估病情及相关情况,由于患者患病时间长(15年),对术后愈合、费用及手术知识缺乏等原因,导致患者情绪不稳定,护士主动向患者介绍手术的优点,配合手术的方法及手术室环境等,获取患者的信任,使其积极配合手术治疗。

仪器设备准备:备好洁净宽敞手术间,体外循环设备,胸腔镜设备,除颤仪等。

器械物品的准备:胸腔镜下心脏手术专用器械,监视摄像1套,换瓣器械,体外循环耗材,机械瓣膜,各型号无损伤涤纶线,换瓣线,普利灵线。

2.2 术中配合

巡回护士配合要点:①调节适宜的室内温湿度。术中监视系统,胸腔镜显示器放于患者头端左侧,面向主刀医师,体外循环设备放于手术床左侧。②配合麻醉师工作。手术在气管插管全麻+体外循环下进行,协助麻醉医生做好麻醉前准备,开放一组上肢静脉通道,并保持术中输液通畅及麻醉药的应用,准备动静脉穿刺用物。③保持导尿管通畅。全麻导尿并留置,连接无菌生理盐水空瓶,便于麻醉医生判断血容量是否充足,术中保持通畅,定时观察尿量及其尿色,同时放置肛温探头,并分别妥善固定。④摆好手术体位。患者平卧位,右侧垫高20°～30°,双手置于肢体两侧,处于功能位置,避免神经损伤。

器械护士配合要点:①器械护士应熟悉心脏外科手术解剖,熟练掌握常规开胸二尖瓣置换及腔镜手术的配合流程,了解主刀医生的手术习惯,了解手术方案及配合要点,可以更好地配合手术。②提前30 min洗手,整理器械台,协助消毒铺巾,上到下颌,下至双侧大腿1/3,会阴用碘伏消毒。连接监视器、摄像系统、冷光源、电刀,吸引装置及体外循环各管道。③协助经股动静脉建立体外循环,常规经右侧股动静脉插管,逐层切开皮肤、皮下筋膜,用乳突牵开器牵开,暴露出股动静脉,置入股动静插管,连接体外循环管路。④胸壁切口的选择。胸壁打孔,第1孔在右胸骨旁第4肋间,长2.5 cm,放入手术操作器械、瓣膜;第2孔于右腋中线第3肋间,长2 cm,放入冷灌注针、升主动脉阻断钳及手术操作器械;第三孔于右腋中线第7肋间,长1.5 cm,置入胸腔镜导鞘、胸腔镜及左心引流管;并调整好电视胸腔的位置、亮度、焦距。⑤阻断上下腔静脉、升主动脉。于右膈神经的上方切开心包,悬吊数针自第2孔,右心耳置一结扎线自胸腔镜孔引出,向下牵拉右心耳,暴露主动脉根部及上腔静脉,分别置阻断带,阻断上下腔静脉。开始体外循环后,于右下肺静脉入口处缝荷包,插冷灌注针入升主动脉,长阻闭钳经第1孔闭升主动脉,冷晶体心脏停跳液顺行灌注,加冰盐水心脏表面降温,保护心脏。⑥瓣膜置换。经左房室沟切开左心房,缝两针牵引线,牵拉显露二尖瓣,切除瓣膜,清除钙化斑块,置入适宜型号的机构瓣,2/0换瓣线间断缝合,测试瓣叶开闭良好,连续缝合左房切口,排气,复温,开放循环,拔除体外循环各管道,置胸腔闭式引流管,止血,关胸。

[1] Laborde F,noirhomme P.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique forinterruption of patent dactus arteriosusin infants and children[J].J Thorac Surg,1993,105:278.

[2] 肖 海,张荣良,林鱼祥,等.电视胸腔镜手术治疗导管未闭[J].中华外科杂志,1996,34(129):82.

[3] 林一峰,林雁娟,叶青扬.电视胸腔镜结合右胸小切口行心脏瓣膜手术患者的护理[J].中国实用护理杂志,2009,12(25):12.

[4] 程云阁,王跃军,张 泉,等.完全胸腔镜下体外循环心脏手术674例临床分析[J].中华外科杂志,2007,11:45.