乳腺癌前哨淋巴结活检及微转移的研究进展

张晓静 综述 韩福生 审校

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，过去的十几年里，乳腺癌的发病率持续上升，而死亡率呈现下降趋势，这得益于乳腺癌的早期发现和更有效的治疗。2010年版NCCN指出，如果拥有一只经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，则前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。

1 乳腺癌前哨淋巴结定义及临床意义

1.1 前哨淋巴结的定义

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是指最先接受来自原发肿瘤淋巴引流最早发生淋巴结转移的1个或1组淋巴结。在决定乳腺癌的分期、最恰当的治疗与预测患者的预后方面，淋巴结的状态是关键的因素之一。

大量的多中心临床实验报道SLN能可靠地反映腋窝淋巴结的状态，目前有多种研究试图找出前哨淋巴结阳性但非前哨淋巴结未受累的患者，因为对于这部分患者来说即使前哨淋巴结阳性也可以避免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，但均未找到［1，2］。因此普遍认为 SLN 若无转移，恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小。

通过前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可达到推断淋巴结转移状态的目的，从而避免不必要的腋窝淋巴结切除术，减少手术并发症，提高患者生存质量［3］。大量临床报道若一律行腋窝淋巴结清扫术必然会给无淋巴结转移的患者造成不必要的损害，如上肢淋巴水肿、肩关节活动障碍、疼痛等一系列并发症，严重影响患者的生活质量。

NSABP B-32研究结果显示:在为期3年的随访中，SLNB与ALND的术后复发率相近［4］。Georgios等报道SLNB的敏感性高于90%，特异性100%，准确性高于95%，腋窝再发率低于1%［5］。国内外的研究也证实，SLNB所具有的高敏感性、特异性、准确性和低假阴性率使SLNB可以替代ALND成为早期的乳腺癌患者腋窝淋巴结处理的标准模式［6］。

1.2 SLNB的选择标准

2005年ASCO指南中专家组推荐SLNB不适用于以下情况:T3与T4期乳腺癌、炎性乳腺癌、未行乳腺切除术的导管原位癌、怀疑淋巴结转移的、怀孕、腋窝已行手术的、在术前已行全身治疗的。但是是否能以此为依据来判断是否应行SLNB?Lynch等［7］认为阳性淋巴结具有临床与病理学特征，如有明显可察觉的肿块，肿瘤体积不断增大，组织学分级不断增高。关于肿瘤的大小，Takei等［8］认为SLNB仍然适用于T3与T4期的肿瘤，虽然此时的SLN识别已相对较低。即使T3与T4期的SLN转移率比T1与T2期的要高，但对于T3与T4期的患者全身辅助性治疗则显得更需要。SLNB只是这些患者更进一步腋窝治疗如ALND的桥梁。临床上怀疑为淋巴结转移的并不是SLNB的禁忌证，因为SLNB可识别和去除明显可察觉的腋窝淋巴结［8］。最近的调查显示，新辅助治疗后、肿瘤＞2 cm、多病灶肿瘤、已行切除活组织检查的乳腺癌患者进行不必要的ALNDs的数量已从26%降至9%［9］。

2 乳腺癌微转移的定义及临床意义

关于微转移的定义，目前国际上仍存有争议。主要采用美国癌症联合委员会(the American Joint Committee on Cancer，AJCC)的定义:最大径超过2 mm的转移灶为大体转移(macrometastasis，AJCC pNl)，能够通过常规检查方法检测出;在0.2～2 mm之间的转移灶为微转移(MMs，AJCC pNlmi);小于0.2 mm的微小转移灶为孤立肿瘤细胞(ITCs，AJCC submicrometastatic，SMM)，其中无论是通过H-E染色或IHC发现，所有转移至腋窝淋巴结的不超过0.2 mm的转移病灶都定义为pN0(i+)。而pN0(i-)指H-E染色或免疫组化均未检测到肿瘤细胞。Carvalho等对1999年至2007年1154例行SLNB的乳腺癌患者进行统计，其中854例为 pN0(i-)，96例为 pN0(i+)，201例为 pNlmi［6］。因此临床与病理科医师能更准确地检测判断乳腺癌患者微转移灶的存在，使腋窝淋巴结清扫术的适用范围更广，接受恰当的治疗，减少不必要的辅助治疗。

3 乳腺癌SLN微转移主要的检测方法

目前临床应用的主要检测方法包括:术中快速切片(FS)、印片细胞学(TIC)、免疫组织化学染色法(IHC)、反转录多聚酶链反应(RT-PCR)等。

3.1 术中快速切片及印片细胞学检测

目前，术中快速冰冻切片(frozen section，FS)及印片细胞学(touch imprint cytology，TIC)单独或联合检查已被广泛应用于SLN术中诊断，有文献报道存在明显的不足，主要是对SLN微转移灶检测的灵敏度欠佳。Lang等［10］报道术中快速冰冻切片的假阴性率为5% ～25%(微转移灶更高)。目前普遍认为，尽管FS、TIC存在一定的假阴性率，但其具有其它检测方法所不具备的优点如不损耗标本、操作简单、廉价、快速等，同时可通过增加取样面积、组织学和淋巴结多层切片等方法，来提高诊断的准确性。

3.2 免疫组化染色法(IHC)

正常的淋巴结中通常没有上皮细胞，IHC染色有助于提高SLN中微小转移的可识别性，提高检测的准确性和阅片效率，使SLN中微小转移的检出率大大提高。经大量研究证实，H-E染色检查能在104个正常细胞中检出1个癌细胞，IHC能在105个正常细胞中检出1个癌细胞，其敏感性是常规组织学检查的10倍。

Choi等［11］报道快速的细胞角蛋白IHC染色与冰冻HE染色灵敏度分别为85%、70%，特异性均为100%，准确率分别为96%、92%。Gimbergues等［12］检测乳腺癌患者SLN中乳腺球蛋白、CEA、CK19的表达后，发现乳腺球蛋白的灵敏度、特异度均为100%，可作为诊断SLN转移最准确的标志物。有学者认为，快速免疫组化可对微转移进行快速术中诊断，但也有学者认为术中快速免疫组化并不能显著增加微转移检测的敏感性［13］。

3.3 反转录多聚酶链反应(RT-PCR)

目前乳腺癌SLN微转移的分子学检测通常主要采用RT—PCR技术。RT-PCR是1种非常敏感的检测方法，可以发现混在1×106个正常细胞中的1个癌细胞，其敏感性要远高于多层切片和IHC染色。RT-PCR联合Southern杂交技术能进一步提高微转移的检出率。目前，美国FDA首次批准了1种检测乳腺癌SLN转移的术中分子学检测系统—Gene Search Breast Lymph Node(BLN)，美国11个临床中心以＞0.2 mm病灶为标准验证了416例乳腺癌患者，其敏感性与特异性分别为87.6%和94.2%［14］。有学者建议联合检测多个基因或应用定量RT-PCR方法来综合判断淋巴结是否存在微小转移，以此提高前哨淋巴结微转移的检出率。

分子生物学检测方法非常敏感，但需要高端设备、检测费用昂贵以及测定所需时间长等原因限制了其在临床中的应用。关于应用PCR方法检测出的淋巴结微小转移对患者预后的影响，由于研究开展时间较短，目前尚无统一的定论，有待进一步的临床实践研究。

4 影响腋窝淋巴结转移及检测的因素

Edison等［15］报道了一项对1998年至2008年1000位患者的回顾性研究，评价了包括年龄、肿瘤大小、组织学分级、淋巴管是否受侵犯、激素受体状态和HER-2、转移灶的大小以及SLN阳性个数等因素与腋窝淋巴结转移的关系，得出结论:只与肿瘤的大小与腋窝淋巴结是否转移有关。同时指出转移灶的大小与SLN阳性数有关，也与全身复发的可能性有直接的关系。

Carter等于2000年最先报道了诊断性穿刺导致良性乳腺上皮向腋窝淋巴结被动转运造成假阳性;另有研究认为因单抗之间存在交叉反应或宿主免疫细胞表达相关抗原，IHC染色敏感性较高，可能导致一定的假阳性现象;同时，有研究报道通过IHC染色发现的抗角蛋白阳性细胞并非均为转移癌细胞，其中一部分为乳腺活检造成的正常上皮细胞移位［16］;此外由于受到可提供相关抗体数的限制，IHC仍不能检出某些亚型肿瘤细胞;同时标本量不足、肿瘤大小等因素都可能是导致假阴性结果的原因。

5 前哨淋巴结微转移的研究进展

毋庸置疑，准确的SLN术中诊断可以使大多数SLN阳性患者一次完成ALND，避免二次手术风险，从而降低医疗费用、减少患者身心负担。

一般而言，常规病理检查提示前哨淋巴结阳性的患者须进行ALND，而SLN存在微转移的预后意义尚未明确，致使临床处理复杂化，如是否需要进一步腋窝淋巴结清扫或系统辅助治疗，尚存在分歧，需要进一步的前瞻性随机临床研究提供证据。

美国临床肿瘤协会(ASCO)指南认为MMs是影响无病生存率和转移复发的高危险因素，支持在TNM分期中包含MMs，而对ITC则按腋窝淋巴结阴性者处理。Cox等［17］分析了SLN微转移和预后的关系，认为SLN微转移是乳腺癌生存率的预后指标。Bulte等［18］通过研究指出，肿瘤前哨淋巴结活检阴性患者腋窝复发率为0.6%(3/541)，其中约11%前哨淋巴结存在微转移灶的患者腋窝复发。de Boer等［19］通过研究认为在存在局部淋巴结微转移和ITCs的早期乳腺癌女性患者中，未接受辅助治疗的5年无病生存率降低，而接受辅助治疗的无病生存期有所延长。Truong等［20］通过研究发现pNmic期乳腺癌患者特定的10年生存率(BCSS)和总体生存率(OS)与pN0期相比明显降低，(BCSS 82.3%与 91.9%，P ＜0.001;OS 68.1% 与 75.7%，P＜0.001)。但另有很多研究者认为MMs和ITCs对患者的无病生存率和总生存率没有影响。

概括的说，虽然淋巴结微转移的临床意义目前尚无定论，但毋庸置疑更为详尽的病理学检查可提高阳性淋巴结的检出率，进一步提高SLN的预测能力。相信随着SLNB技术的成熟及研究的进一步深入，有望指导腋窝淋巴结的清扫范围，从而改变目前乳腺外科的治疗模式，同时为进一步的辅助治疗提供更可信的依据，制订合适的个体化综合治疗方案。

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