调强适形放疗联合化疗及射频热疗对局部晚期非小细胞肺癌的疗效研究

王汉华 戴真煜 袁翠莲

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌总数的70%以上，其中30% ～40%为不能手术的局部晚期NSCLC(ⅢA、ⅢB期)。对于这部分患者最主要的治疗方法就是化放疗结合。根据近几年国内外研究的方向，我科自2007年2月～2010年4月选择了84例非小细胞肺癌患者，随机分成两组，比较其疗效及副作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年2月～2010年4月，我们收治了84例经病理学检查(穿刺或支气管镜活检)证实为局部晚期NSCLC的患者，其中男性61例，女性23例;鳞癌49例，腺癌35例;ⅢA期65例，ⅢB期19例，ⅢA期为T1～3N2M0和 T4N0～1M0;ⅢB 期为 T4N2M0及任何TN3M0。KPS评分≥80分。预期生存时间≥3个月。治疗前WBC、Hb及PLT均正常，无明显继发感染症状。CEA等相关抗原部分呈不同程度升高。84例均行胸部CT增强检查，部分行PET-CT检查。

1.2 治疗方法

将84例患者随机分为治疗组和对照组，各组均为42例。治疗组应用长春瑞滨(NVB，25 mg/m2，d1、8)及顺铂(DDP，25 mg/m2，d1、3)的第 1 天，即开始行调强适形放疗。化疗21天为1个周期。放疗60 Gy/30次，每周5次，共6周。放疗期间行2个周期的化疗。放疗结束后再行2个周期的化疗。调强适形放疗一般设计7～9野。

对照组采用上述化疗方案，连续化疗4个周期。

调强适形放疗步骤:用真空垫固定人体，双手抱头，在CT模拟机上连续扫描，层厚5 mm，从胸廓入口至肋膈角水平。图像传输至治疗计划系统，根据增强CT及部分PET-CT检查结果勾画靶区，临床靶区包括影像学可见的原发灶及转移淋巴结。CTV前后左右外放0.8～1 cm、上下外放1～1.5 cm为PTV。CTV为95%、PTV为90%等剂量线包绕。放疗设备为内置多叶光栅的6-15MV瓦里安23EX直线加速器。两肺V20在25% ～28%，脊髓受量≤40 Gy，心脏受量≤40 Gy。由物理师进行三维重建并进行计划的设计、优化及验证。

放疗期间，每周行2次射频热疗，共6～8次。

1.3 治疗相关毒性评价标准

治疗期间每3天复查一次血常规，血液学毒性按WHO标准进行分级。食管和肺毒性按RTOG标准进行分级。

1.4 疗效评定

疗效评价按WHO统一标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，CR+PR为有效率，评定有效率的主要指标为影像学变化，此外，肿瘤抗原指标的下降，也是辅助指标之一。

1.5 统计学分析

应用SPSS 14.0版软件进行统计学处理，计数资料采用 χ2检验。随访时间为1～3年，随访率为100%。

2 结果

2.1 近期疗效

84例均按治疗计划完成治疗，完成率为100%，近期疗效见表1。

表1 两组近期疗效比较(例，%)

2.2 远期疗效(表2)

表2 两组远期疗效比较(%)

2.3 不良反应情况(表3)

表3 两组不良反应情况比较(例，%)

3 讨论

对于ⅢA、ⅢB的原发性非小细胞肺癌患者，除部分T3N1M0及肺上沟瘤可行手术治疗外，同步化放疗是标准的治疗模式。日本的一组研究比较序贯化放疗和同时化放疗对Ⅲ期NSCLC的作用，结果表明同时化放组中位生存期为16.5个月，1、3年无局部复发生存率分别为49.9%、33.9%，明显高于序贯化放组的13.3个月及 33.9%、21.1%，故认为同时化放疗能提高Ⅲ期NSCLC的局部控制率和生存率。MD Anderson癌症中心研究结果表明，同步化放疗对Ⅲ期NSCLC的3年无远处转移生存率达65%，无局部复发生存率为59%，均远远高于序贯化放疗组［1］。本课题研究结果中，中位生存期 17.6个月，1、2、3年生存率分别是63.5%、38.5%、29.5%，与上述国外学者报道的远期疗效相近，远远高于对照组的 11.3%、41.0%、12.4%、4.0%。与国内学者报道的 1、2 年生存率(62.5%、37.5%)相近［2］。治疗组有效率(81%)也远远高于对照组(14%)，而不良反应不重。Pallares等［3］报道紫杉醇联合卡铂诱导化疗后，同步周剂量紫杉醇化疗联合三维适形放疗治疗Ⅲ期NSCLC，1～2级放射性食管炎发生率为61%，3～4级放射性食管炎发生率为33.3%。1～2级放射性肺炎发生率为43.0%，3～4级放射性肺炎发生率为19.0%。本治疗组放射性食管炎发生率为26.2%，放射性肺炎发生率为2.4%，与上述国外学者报道的结果相比，不良反应较轻。

IMRT是在三维适形放疗基础上发展而来的，后者是在相对于靶区的各立体方位上，使照射野均与射束对靶区投影的轮廓相一致，保证射野与靶区外轮廓在三维方向上一致，以达到靶区受到一定剂量照射的同时，尽可能减少正常组织受量，但它对离靶区极近或靶区内的危险器官难以避勉，而调强可以对射野内的剂量分布加以调制，给予射野内不同部位以不同的剂量权重，可以保护三维适形放疗极难躲避的危险器官，因此调强适形放疗是目前放疗最好的技术之一。采用调强适形放疗后，放射性肺炎发生率很低。

射频热疗是采用非介入式的物理治疗方式，无副作用，可增强机体免疫功能，是1种绿色的治疗肿瘤的方法。它将人体的病灶区域置于多个辐射器之间，当频率为40.68 MHZ的电磁场作用在这一区域时，体内的电介质的极性分子产生取向极化，由于分子要频繁的跟随外电场的方向变化，转动惯性又很大，故消耗大量的电场能量，这些能量转化为热能使组织升温，持续的电磁波作用，使肿瘤组织的温度上升至有效温度，使肿瘤细胞组织萎缩、死亡，而对正常组织无损伤。另外，热疗可提高肿瘤细胞的放射敏感性，对放疗有增敏作用，故成为1种重要的肿瘤辅助治疗手段［4］。

恶性肿瘤治疗失败的主要原因是复发和远处转移。化疗在消灭亚临床病灶的同时，也作用于局部病灶，且顺铂等药还具有放射增敏作用，尤其是同步化放疗时，这种增敏作用更为显著，从而提高疗效，其机理为化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗又增加了化疗药物的细胞毒性，但同步放化疗也增加了不良反应［5］。

由于化热疗均对放疗有增敏作用，有很好的协同作用。放化疗同步可使亚临床病灶得到控制，同时避免了放疗后肿瘤细胞的加速增殖，故三者有机结合对提高局部晚期非小细胞肺癌的局控率和生存率有重要的价值，值得进一步推广。

［1］谷铣之，殷蔚伯，余子豪，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:592～601.

［2］赵明宏，袁 琳.诱导化疗后同步放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床观察〔J〕.临床肿瘤学杂志，2008，13(9):842.

［3］Pallares C，Capdevila J，Paredes A，et al.Induction chemotherapy with paclitaxel plus carboplation followed by paxclitaxel with concurrent radiotherapy inⅢB non-small-cell lung cancer(NSCLC)patients:a phas Ⅱ trial〔J〕.Lung Cancer，2007，58(2):238.

［4］李绪彤，卢 琳，于洪莉，等.热疗联合放疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2008，15(4):362.

［5］郁玮玮，陈不尤.后程三维适形放疗同步化疗治疗III期非小细胞肺癌疗效观察〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2008，15(6):528.