关于宫颈癌手术－病理分期的研究进展

吴海红 综述 李胜泽 审校

子宫颈癌是妇女，尤其是发展中国家妇女常见的恶性肿瘤之一，世界上统计的80%新诊病例都是在发展中国家，其中80%的病例当中有很多都是晚期的患者。目前很多妇科肿瘤已采用手术病理分期，如卵巢癌、子宫内膜癌。而宫颈癌仍沿用FIGO临床分期，其未考虑影响预后的淋巴结因素，很多关于临床分期与手术分期差异的研究也有报道，随着腹腔镜技术的普及成熟，人们在肯定腹腔镜手术病理分期的安全性及有效性的同时对其必要性和可行性也存有争议，现对宫颈癌手术分期的研究情况作一综述。

1 宫颈癌手术分期的必要性

1.1 FIGO临床分期方法

任何1个好的分期系统必须具备3个基本特征:有效性、可靠性和实用性。目前使用的宫颈癌FIGO临床分期已在世界范围内使用多年，它简便可行，实用性强，在一定程度上能反映预后，因此临床应用极为广泛。但FIGO临床分期主要根据双合诊和三合诊来评估阴道、宫旁、盆壁、膀胱壁及直肠侵犯与否进行分类，宫旁浸润判断的主观性和不准确性是目前分期的主要难点，易导致同一临床分期与术后病理分期不符，且未考虑引起临床分期与预后差异的淋巴结因素［1］。

1.2 宫颈癌分期与淋巴结转移率

淋巴结转移是早期宫颈癌的主要转移途径，临床分期与淋巴结转移具有相关性，分期越高则淋巴结转移率越高。据估计，FIGOⅠ～Ⅱ期患者中约31.4%存在盆腔淋巴结转移，19%存在腹主动脉旁淋巴结转移。其中Ⅰb期患者约16.3%存在盆腔淋巴结转移，2.3%存在腹主动脉旁淋巴结转移;Ⅱb期分别为24.5%，3.2%;晚期宫颈癌发生淋巴结转移的机率较高，Ⅲ期为26.7% 和 6.7%［2］。

1.3 淋巴结转移及预后

研究表明盆腔淋巴结的转移情况和宫颈癌的预后有着明确的关系［3］，对采用外科治疗的Ⅰb和Ⅱa子宫颈癌，如果有淋巴结转移，生存率从85% ～90%下降到50% ～55%［4］，而腹主动脉旁淋巴结转移较仅有盆腔淋巴结转移者预后更差。

Podczaski等［5］报道腹主淋巴结转移的宫颈癌，5年生存率为27%;Philippe等［6］报道32例腹主淋巴结转移的ⅠB、ⅡA期宫颈癌，3年生存率仅35%;此外，Morice等［6］报道32例宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移患者的3年生存率和5年无癌生存率分别是35%和34%。因此，对淋巴结转移的评价十分重要。

1.4 FIGO分期与手术分期的差异

2006 年 FIGO 年报报道［7］4729 例Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 期患者，FIGO分期与手术－病理分期的符合率分别为95%、83%、60%、59%，到Ⅲ期误诊率即为42.9% ～89.5%，可见随着临床期别的上升，分期的符合率呈下降趋势，20% ～30%的临床Ⅱb期患者分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期过高，由此制定的治疗方案容易出现治疗不足和过度治疗等问题。且宫颈癌的术前临床分期与术后病理学分析结果不符，可直接影响手术过程，因术前分期过低，而实际肿瘤侵犯的范围有所扩大，则会延长手术时间和增加术中出血量等。因此有人主张同时对宫颈癌进行手术－病理分期，且主要用于局部晚期的宫颈癌患者，以便更加准确的估计预后。

2 宫颈癌手术分期的可行性

由于宫颈癌FIGO临床分期存在缺陷，因此很多学者提出了其他的分期方法以期望弥补FIGO临床分期的不足。由于无创性影像学检查方法的改进，例如，CT、PET、MRI已广泛应用于临床，国外学者认为他们应该作为宫颈癌的常规分期方法。

2.1 影像学分期的优势

CT的优势在于对较晚期子宫颈癌的评价，CT判断Ⅲb～Ⅳb期子宫颈癌的准确性在92%;MRI由于有较好的软组织分辨率，可以较好地显示瘤灶，70% ～90%的子宫颈癌病灶大小的MRI测量结果与手术结果相差在0.5 cm以内。CT，MRI判断宫旁侵犯的准确度分别为76% ～80%，82% ～89%;阴道受侵时CT，MRI判断准确率分别为82%、90%，对于浸润到泌尿道和直肠的肿瘤，CT检查的敏感性和特异性分别为100%和99.7%。

2.2 影像学分期的弊端

CT的限度为不能准确鉴别肿瘤与宫旁的正常组织，经常过度估计早期宫旁侵犯。文献报道CT对宫颈癌分期的准确度为30% ～63%，CT或 MRI检查可能漏掉20% ～50%的肉眼可见病灶，以及根本无法发现的镜下病灶。对于盆腔淋巴结，CT检查的敏感性和特异性分别为33.3%和88.6%，CT不能确定淋巴结结构改变，仅能测定淋巴结大小变化，炎症或增生性病变引起的淋巴结增大会造成假阳性结果［8］。MRI在判断淋巴结转移方面的准确率为86%［9］，但对小于1 cm阳性淋巴结无法检出。早有报道指出PET在诊断局部晚期宫颈癌转移性淋巴结的敏感性、特异性、准确性为85.7%、94.4%、92%，但如果MRI没检测出增大的淋巴结，PET的敏感度将限于10%［10］。其他学者也评估了淋巴造影检测淋巴结转移，其敏感度为22% ～79%，另外，淋巴造影需要有经验的专家来进行。因此，腹腔镜手术分期可以作为替代来克服影像学检查的不准确性。尽管宫颈癌手术分期仍存争议，然而它显然是评估淋巴结状态的最好方法。

3 宫颈癌腹腔镜手术分期

3.1 宫颈癌开腹手术分期的提出

手术分期是通过组织病理学的方法对疾病程度进行判定的1种理想方法，主要考虑了淋巴结因素，根据淋巴结区域转移及远处转移而制定。

腹膜外手术分期首先由Schellhas描述［11］，经腹膜的和腹膜外的开腹手术分期方法已被尝试，但是这些方法没被接受为标准的治疗方式，因为这将耽误放疗计划的实施及有较多的术后并发症。Piver和Barlow对ⅡB～Ⅳ期的56个患者进行了开腹手术分期，超过39%的患者存在术后并发症，最多见的就是肠梗阻［12］。随着腹腔镜的普及及成熟，有些学者提出了腹腔镜手术分期的方法。

3.2 腹腔镜手术分期

自从1990年以来腹腔镜已越来越普及，由于其创伤小，术后肠道并发症低，腹腔镜手术分期成为1种很有吸引力可供选择的术前评估淋巴结转移的方法。因此1998年Shingelton提出子宫颈癌腹腔镜手术分期的概念，且经过一段时间的临床实践，并逐步得到广泛的认可。2003年FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术推荐为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手段，也是手术治疗的重要组成部分［13］。

3.2.1 腹腔镜下切除淋巴结的可行性及安全性 有研究显示，治疗前行腹腔镜手术分期并不增加术后并发症风险［14，15］，可安全进行主动脉旁淋巴结活检［16］，及主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结切除术，而且淋巴结切除术的彻底性与开腹手术等同［17］。腹腔镜首次淋巴结清扫率为85%～93%，在宫旁切除范围与淋巴结清扫彻底性方面可以达到甚至超过开腹手术。

Chung等［18］对44例Ⅰb2～Ⅲb期宫颈癌患者进行腹腔镜手术分期，平均淋巴结切除数达38.7枚，术后并发症发生率仅为6.8%(3/44)，患者术后2年疾病无进展率达89.7%，复发率仅 6.8%。

3.2.2 腹腔镜手术分期的目的 Fagotti等［17］总结了手术分期的目的:①确定局部晚期宫颈癌患者临床阴性的阳性淋巴结;②识别腹腔内的病灶;③基于明确的病理制定治疗计划;④切除肉眼下明显大的淋巴结，将卵巢移位于放射野之外。大量研究已肯定了切除阳性的淋巴结具有治疗意义，它可以减少肿瘤负荷，减少抑制性肿瘤抗原的产生，减少肿瘤诱导的免疫抑制，并阻断原发病灶经淋巴途径再转移的可能性，有利于放化疗。切除淋巴结的另一个好处是去除大的转移淋巴结，可以提高放疗的疗效。放疗对小的淋巴结转移有效，但对大的淋巴结效果不明显，手术切除大的阳性淋巴结证明安全有效且不会引起全身扩散，其生存期(31%)明显高于无切除组(6%)［19］。Daegu 等［20］研究中还发现切除大的淋巴结似乎还会降低鳞状细胞抗原，腹腔镜切除阳性的淋巴结组(N=13)虽然患者病灶未切除但可见明显的鳞状细胞抗原下降，从11.0下降至3.4，同比淋巴结阴性组 SCCA 从5.3下降至3.7。

3.2.3 腹腔镜手术分期的优点 自从Childers等［21］报道腹腔镜手术分期的安全性之后，很多研究者推进其执行，相比剖腹手术腹腔镜切口小更利于术后恢复，减少免疫抑制;同时腹腔镜行盆腔淋巴结清扫及腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫，可以减少肿瘤的负荷，减轻术后放化疗负担，另外，定点取样活检后有助于更准确地制定化疗、放疗方案。

病理诊断明确的前提下手术分期可以为放射治疗提供更准确的信息，如果腹主动脉旁淋巴结转移，则可以扩大放射野，如果手术分期证实无淋巴结转移则腹主区域则可以避免照射，因此可避免腹主区域受照射引起的严重肠道反应。且行腹膜外或腹腔镜手术分期均显示未增加放射性损伤的风险，手术分期后7天即可进行放疗，不影响治疗的进行。

对晚期宫颈癌患者腹腔镜手术分期，具有比CT和 MRI更高的准确性，尤其是在探查淋巴结微转移方面，假阳性率极低，能够更好地指导放、化疗。而且，腹膜外腹腔镜手术有微创性特点，减少了肠管损伤、黏连等并发症的发生，缩短了患者的术后康复时间，使患者能尽早地接受和耐受放、化疗。

Leblanc等对184例Ⅰb2～Ⅳa期宫颈癌患者进行腹腔镜分期手术，52%更改了原来通过CT和MRI分期制定的治疗计划。Fagotti等［17］分析了腹腔镜手术分期的5项临床研究，FIGO分期ⅠB～Ⅳ期的患者中11% ～25%存在腹主动脉旁淋巴结转移。在这项研究中，2位术前影像学检查为肿大淋巴结中病理证实为1例，77位术前未发现肿大的淋巴结病理证实其中6位存在转移性淋巴结。因此此项研究中8.9%的患者(7/79)更改了治疗计划。

3.2.4 腹腔镜手术分期与生存效益 腹腔镜手术分期后治疗方案修改带来的生存效益一直存有争议。Lai等［22］的一项随机研究报道，无论是腹腔镜或开腹手术分期后的宫颈癌患者术后生存总时间和无瘤生存时间反而降低。有25%病理证实存在转移性淋巴结的患者，仅减少了疾病无进展期(PFS)。然而他的研究有2方面缺陷:治疗耽误了3周，延迟了放化疗的时间;收集的淋巴结数目偏少，同时手术应激加重机体免疫功能紊乱等增加了肿瘤转移风险。Marnitz等［23］发现切除5个盆腔/5个主动脉旁淋巴结可明显提高总生存期。

Gold等［24］在一项对照研究中就发现手术活检腹主动脉旁淋巴结(S组)同比于单纯放射性评估淋巴结状态(R组)，R组比S组期别低，体质好，病灶更小，然而S组却获得了更长的疾病无进展期(48.9%/36.3%)和总体生存期(54.3%/40%)。

综上所述，宫颈癌现行的FIGO临床分期存在一定的缺陷，有必要对其进行修正。由于腹腔镜技术的发展，腹腔镜下切除淋巴结的安全性及可行性得到认可，使得腹腔镜进行宫颈癌手术分期成为1种可能，但其是否确实可行及其带来的生存效益还需要更多前瞻性的实验来证明。

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