胸腺瘤患者伽玛射线立体定向放疗期间突发重症肌无力危象1例报告

潘德键 周锡建 许亚凤

1 病例报告

患者，32岁，女性，2010年2月出现上眼睑下垂，晨轻夜重，休息后改善，当地医院诊断为“重症肌无力”，给予嗅吡斯的明(每次60 mg，3次/日)口服后症状能暂时好转，患者长期服用嗅吡斯的明，但逐渐出现上下肢无力症状。患者由于忙于工作未进一步检查。2010年9月4日在当地医院行胸部CT提示:前纵膈偏左侧见直径约8.7 cm不规则长T1长T2异常信号，病灶境界欠清晰，与左肺门旁血管分界欠清晰，肺动脉干及降主动脉局部受包绕，考虑胸腺瘤。当地医院建议到我院对胸腺瘤行伽玛射线立体定向放疗治疗。患者于2010年9月16日入住我科，医患沟通时已向患者家属详细交代了可能发生重症肌无力危象引起生命危险。2010年9月17日开始行伽玛射线立体定向放疗治疗，具体剂量为:360 cgy 48%剂量曲线9次，5次/周。

2010年9月25日，患者已行7次伽玛射线立体定向放射治疗，夜间诉上下肢轻微无力伴有痰多，咳嗽明显。患者自服嗅吡斯的明60 mg，但仍咳嗽明显，值班医生给予可待因片口服镇咳，2010年9月26日凌晨2点无明显诱因出现重症肌无力危象，呼吸肌及全身骨骼肌无力，瞳孔缩小，意识丧失。值班医生立即给予心电监护、吸氧、吸痰、呼吸兴奋剂、化痰等对症处理。请呼吸科会诊考虑重症肌无力危象，建议必要时行机械通气。患者口唇及全身皮肤紫绀，2:15分脉氧最低为26%，对症处理后2:28分逐渐回升到65%，但意识及全身皮肤紫绀无好转。2:30分麻醉科立即行气管插管，准备好呼吸机。2:35分患者脉氧逐渐恢复正常，神志恢复，观察3分钟后拔出气管插管，患者能够自主呼吸。全过程患者意识丧失35 min，抢救成功后无明显后遗症。

抢救成功后继续按原计划行伽玛射线立体定向放疗治疗。出院前请神经内科会诊后建议嗅吡斯的明口服剂量为(60 mg，4次/天)，激素逐渐改为口服强的松(30 mg/天)，并根据病情进行增减。目前患者仍存活。

2 讨论

重症肌无力 (myasthenia gravis，MG)是乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导的细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)处传递障碍的获得性自身免疫性疾病［1］。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性无力，具有活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重等特点［2］。若在其病程中急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能者为重症肌无力危象，其发生率占MG患者的7.4% ～42.3%，是胸腺瘤常见的急诊之一，病死率较高。感染、过度劳累、情绪波动、精神创伤、妊娠、月经期、系统性疾病、手术等为常见的诱因，甚至可使病情加重。另外一些药物如降低肌肉应急能力的药物(奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺、普萘洛尔等)、止痛剂(吗啡、哌替啶等)、麻醉剂(乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒等)、抗生素(四环素、氨基糖蛋类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等)、镇静剂(苯二氮卓类、苯巴比妥、氯丙嗪等)均可严重加重症状或抑制呼吸肌作用，应禁用。重症肌无力危象是胸腺瘤常见死亡原因。Alshekhlee等［3］的研究显示，高龄及呼吸功能衰竭是胸腺瘤患者重症肌无力死亡的预测因子。

临床上一旦明确MG诊断，应给予抗胆碱酯酶药物治疗，如单一抗胆碱酯酶药物疗效不明显，可联合应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂［4］、胸腺切除［5］、免疫吸附剂［6］、血浆置换疗法进行综合治疗。Mandawat等［7］报道了对2000年至2005年美国1606例重症肌无力患者运用静脉滴注免疫球蛋白及血浆置换的疗效及经济学分析，结果显示静脉滴注免疫球蛋白具有相似的疗效及更好的经济学价值。除病因及对症处理外，同时应尽量避免重症肌无力的各种诱发因素，防治各种感染，对可导致本病加重的药物应禁用或慎用。Feng等［8］通过对69例重症肌无力患者的分析研究显示，伴有肺部感染的重症肌无力危象患者血浆置换疗法无效，通过控制感染以及静脉输注丙种球蛋白能够有效提高重症肌无力危象患者血浆置换疗法的反应性。重症肌无力危象发生后如不及时抢救可危及生命，处理的关键主要是［2］:①保持呼吸道通常，改善通气量，纠正动脉血氧使其维持正常水平，则及时行气管切开，给予人工呼吸机辅助呼吸。②避免或减少诱发因素。③积极对症处理，防治肺部感染，维持水电解质平衡。④症状治疗:皮质类固醇激素治疗，可给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，500～1 000 mg/天，静脉滴注，3～5天后再逐步递减;如条件允许可行血浆置换疗法或静脉注射免疫球蛋白，争取短期内改善症状。⑤对有吞咽困难者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证正常营养的摄入，也可减少吸入性肺炎和窒息等并发症的发生。⑥注意加强护理，预防和减少压疮等并发症的发生。

该例患者在伽玛射线立体定向放疗期间发生重症肌无力危象，通过积极抢救获得成功，主要有以下5点体会:①医患沟通是抢救成功的前提，入院时充分估计重症肌无力危象可能发生，家属配合治疗。②胸腺瘤合并重症肌无力患者必要时需积极地抗感染治疗，减少痰液分泌。③可待因可能应该禁用于胸腺瘤合并重症肌无力患者。④呼吸兴奋剂可能提高重症肌无力危象患者的抢救可能性。⑤气管插管不仅能够打开呼吸道，而且能够间接刺激呼吸中枢，有助于患者危象的抢救。但由于为个案报道，尚需在临床实践中进一步总结研究。

［1］Kumar V，Kaminski HJ.Treatment of myasthenia gravis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11(1):89.

［2］张文武主编.急诊内科学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:573～580.

［3］Alshekhlee A，Miles JD，Katirji B，et al.Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals〔J〕.Neurology，2009，72(18):1548.

［4］Rózsa C，Mikor A，Kasa K，et al.Long-term effects of combined immunosuppressive treatment on myasthenic crisis〔J〕.Eur J Neurol，2009，16(7):796.

［5］Díaz-Manera J，Rojas-García R，Illa I.Treatment strategies for myasthenia gravis〔J〕.Expert Opin Pharmacother，2009，10(8):1329.

［6］Wagner S，Janzen RW，Mohs C，et al.Long-term treatment of refractory myasthenia gravis with immunoadsorption〔J〕.Dtsch Med Wochenschr，2008，133(46):2377.

［7］Mandawat A，Kaminski HJ，Cutter G，et al.Comparative analysis of therapeutic options used for myasthenia gravis〔J〕.Ann Neurol，2010，68(6):797.

［8］Feng HY，Liu WB，Qiu L，et al.Analysis of prognostic factors and efficacy of plasmapheresis in the treatment of myastheniac crisis〔J〕.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90(47):3343.