肾活检在糖尿病肾病诊治中的价值

蔡广研

我国糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)患病率呈不断上升趋势，已成为终末期肾病的主要病因之一。早期正确诊断与积极治疗是改善预后的关键，而肾活检是确诊此类疾病的重要手段。

人们越来越认识到，糖尿病合并肾脏损害不一定都是DN。传统意义上的DN是糖尿病本身所致的肾脏疾病，两者有明显的因果关系，有特征性的病理改变。但是糖尿病合并肾脏损害不完全是DN，还包括许多非糖尿病性肾脏疾病(non diabetic renal disease，NDRD)。解放军总医院对有明显蛋白尿的110例糖尿病合并肾脏损害者行肾活检的结果显示，病理表现为NDRD者高达45.5%。病理类型包括IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、高血压肾损害、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及微小病变等。各单位因为肾活检的指征不完全一致，NDRD所占的比率可能不同。由于DN与NDRN的治疗药物选择和预后情况截然不同，因此两者的鉴别诊断非常重要。

目前单纯根据患者的临床表现与实验室检查鉴别DN和糖尿病合并NDRD仍有偏差。有研究认为借助年龄、糖尿病病程、血压、蛋白尿、血糖以及视网膜病变等临床指标，有助排除糖尿病合并NDRD，实际临床应用仍有局限性。曾经认为特异度较高的糖尿病视网膜病变对DN的判断偏差较大，近年研究表明，有些DN患者可无视网膜病变，可能与遗传背景有关。我院曾建立了区别DN与糖尿病合并NDRD的预测方程，其中视网膜病变的敏感度和特异度分别为76.7%和90.0%;血尿的敏感度和特异度为83.3%和68.0%。同时结合5项指标建立的预测方程敏感度和特异度可提高至90%和92%。我国是糖尿病患者最多的国家，患者数已高达9 200万，即便不足半数者合并肾脏损害，发生DN以及糖尿病合并NDRD者的数量仍相当可观，单凭临床症状及常规实验室检查仍有可能使相当多的患者诊断出现偏差。此外，我国许多糖尿病患者未早期、规律地就医随诊，难以获得准确的糖尿病及肾脏病病史资料，增加了DN与糖尿病合并NDRD的鉴别难度。约10%DN还可同时合并其他NDRD。因此，对病史不清、病情进展迅速或临床表现与典型DN不符的糖尿病合并肾脏损害的患者，积极肾活检对明确诊断十分必要。

尽管目前临床上对于DN尚无法根治，治疗仅局限于控制血糖、血压，应用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂和限制饮食蛋白摄入等手段，致使有些医生认为做肾活检与否，对治疗的指导作用不大。DN肾脏病理显示，其病变部位和表现形式十分丰富，且病理改变与临床表现不完全一致。在临床上仅表现为微量白蛋白尿阶段，即可出现明显的肾小球肥大、肾小球基膜增厚和(或)系膜基质增多等病理形态学异常。典型的肾小球病变可表现为Kimmelstiel-Wilson结节性病变、弥漫系膜基质增多、渗出性病变等。虽然1型和2型糖尿病导致的DN其肾脏病理组织学改变相似，而2型病变更为多样，经常合并肾小管肥大、肾小管基膜增厚、肾小管萎缩、间质炎细胞浸润及小血管玻璃样变及血管壁增厚等多种病变。这些改变受到高血压、动脉硬化、肾缺血、代谢紊乱、凝血异常以及炎症反应等多种因素的影响。临床与实验室常规指标难以反映出如此丰富的信息。

国际肾脏病理专家组建议将DN的病理分为四级(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、IV)，为进一步开展临床病理相关性研究奠定了基础。病理分级不仅代表着DN由轻至重的疾病发展进程，各种病理表现(如弥漫性、结节性及渗出性病变)背后一定隐藏着各自不同的、复杂的发病机制。临床与基础研究紧密结合，利用肾活检组织标本，开展基于临床、病理及治疗等相关性研究，并结合细胞分子生物学手段深入研究对揭示病因和发病机制，进而提出新的治疗方法有重要意义。相信随着临床与基础研究的日趋深入，肾活检不仅有助于明确DN的诊断、病理分型、发现不同部位病变特点，还会如狼疮肾炎和IgA肾病等疾病一样，肾脏病理将对DN临床治疗、预后判断产生重要的指导作用，并为指导开展新的治疗手段提供重要依据。只要准确掌握指征，详细全面的术前检查，并提高肾活检操作水平，DN肾活检的风险并不高于其他肾脏病。

近年来，利用系统生物学技术，人们发现了一些新的生物学标志物，对DN的诊断提供了帮助。但是现有的指标(如反映肾脏损伤指标、肾功能指标、足细胞损伤指标以及细胞外基质指标等)很少是DN的特异性标志物，因此在临床实际应用中尚难令人满意。在更敏感、特异且临床应用可靠的生物学标志物出现之前，肾活检仍然是最有效的诊断手段。