膝关节置换术后功能锻炼的方法*

张 坤 杜远立

(1.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000)

目前我国社会已进入老龄化，膝关节疾病患者明显增多，如何更好治疗膝关节疾病，成为医疗工作者的研究重点。人工关节置换术作为本世纪骨科手术的重大突破之一，其目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量,目前已广泛应用于治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等的疾患，但以人工膝关节及髋关节置换较为普遍，人工关节的材料是多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造，形态和功能制作而成。目前国外部分开始使用计算机导航下行人工膝关节置换术，较传统的膝关节置换术耗时且复杂，但最大优点在于截骨与假体选型上更加准确[1]。如何最大限度的发挥膝关节置换的价值,除了需要精湛的手术，还依靠术后系统科学的康复锻炼。康复锻炼的目的在于通过患肢肌肉锻炼，加强患肢关节的稳定及关节的活动度。通过在临床上的观察，发现多数病人完全依赖手术治疗，而不重视术后的功能锻炼，特别是出院后没有依照医嘱进行正确有效的功能锻炼，而导致远期膝关节功能障碍，未能达到理想效果,甚至出现各种的严重并发症，下面介绍就膝关节置换术的围手术期及术后远期的处理及功能锻炼具体方法。

1 围手术期的处理

1.1术前准备

1.1.1心理疏导及治疗：需要膝关节置换的患者多为老年患者,膝关节疼痛且病程长,从而导致患者产生抑郁、沮丧、疼痛敏感等心理,在使患者了解疾病及手术原理后，针对性的给予精神安慰和心理疏导,使患者相信医务人员并积极主动配合锻炼,不断增加功能锻炼的经验和感受,增强锻炼的信心和毅力。有文献报道，医院工作人员对于患者的精神鼓励及安慰，可从手术后住院平均天数由10.5天减少3.6天[2]，这说明术前心理疏导及治疗对于膝关节置换术效果是显著的。对于患者心理上的治疗需要贯穿整个治疗过程。

1.1.2术前检查及评估：术前完善常规实验室检查、心电图、胸片及膝关节X线片等检查，并对检查结果结合骨科理学检查对患者作出一个整体的评估，由于行膝关节置换术多为老年人，特别要注意患者慢性病(如糖尿病、高血压等)的处理，在排除明显手术禁忌症后，积极准备手术安排。

鉴于TKR的成本高，以及手术后的发病率和死亡率的风险，理想的时间点进行手术是一个至关重要的问题且仍然没有得到解决[3]。为了确定病人何时为手术最佳时间，年龄、疼痛、残疾程度等数据是至关重要的。

1.1.3术前准备及锻炼：术前准备主要是指导患者进行简单的运动，保持良好精神状态，有效的术前的准备运动训练(prehabilitation)不仅为全膝关节置换术(TKA)提高耐受力，而且有助于术后恢复[4,5]，加强患肢膝关节周围肌肉的长收缩舒张及患膝屈伸活动，特别是股四头肌的肌力练习[6]，早期通过主动锻炼促进股四头肌及腓肠肌的等长收缩维持及增强肌肉力量, 防止废用性萎缩, 从而促进关节功能尽早恢复[7]，另外注重饮食，增加营养，可提高手术耐受力。

1.2术后功能锻炼方法

术后的康复锻炼时间，从术后的当天开始，一直持续到术后半年，一般分可为五个阶段。术后膝关节伤口及早期功能锻炼会引起疼痛，92.1%的患者则不愿进行功能锻炼[8]，这则需医务人员正确耐心的心理疏导，防止患者因惧怕疼痛而放弃早期功能锻炼。

1.2.1第一阶段：术后0-2/3天，该阶段需卧床，也可坐起来，仅进行足的背伸锻炼(股四头肌收缩及胫前肌收缩带动的膝关节伸直及足背伸动作，肌肉收缩缓慢且持久，时间约10秒钟。)，一天锻炼6-8小时，每1小时10-15分钟左右。该阶段主要是控制疼痛、肿胀、预防感染及血栓形成，促进伤口愈合。

1.2.2第二阶段：术后2/3天拔出引流管后(可下地)至术后2周拆线出院，该阶段开始进行正式的康复训练。1、先要坐立于床边，无头晕等不适时，下地扶双拐站立，头不晕后扶双拐行走，患肢只允许部分负重或不负重，活动量只限每天去卫生间(<50米)，剩余时间不能下地行走。2、CPM机(被动活动器)锻炼，以膝关节屈曲40°开始，每天膝关节屈曲度增加10°，直至120°(角度以给予患肢轻度疼痛为宜，无痛则提示未达到锻炼效果)方可停止CPM机锻炼方式。3、术后第2天(若术后开始服用，则会出现出血过多且引流量增多)开始服用预防深静脉血栓药物(利伐沙班)，直接因子Xa抑制剂利伐沙班已被证明比依诺肝素更有效地防止静脉血栓栓塞[9]。该阶段，患者全身情况较平稳，关节腔引流管已拔除，伤口无渗出。康复重点是使膝关节R O M 达到75 °～90 °，恢复股四头肌和腘绳肌肌力[10]。

2 出院后的功能锻炼方法

2.1第三阶段：出院到术后6周，该阶段只能扶双拐下地行走，患肢部分负重，每天的活动量最好以去卫生间(<50米)为限，剩余时间尽量少下地行走。锻炼方法共5个动作(与第二阶段5个动作一致)，前三个是练习伸直膝关节，这个最为重要；后两个动作时练习屈曲膝关节，也很重要。第一个动作：床上平卧向上勾脚之腿抬高(患肢与床面的角度为30-40°)，每次持续10秒钟(目的在于练习股四头肌的张力及强度)，股四头肌肌肉无力已被证明在TKA术后导致功能障碍[11]，一天一条腿共进行100次锻炼(若双膝置换的患者，每条腿100次锻炼)；第二个动作：患者坐于床边，双小腿垂于床下，床边向上勾脚抬小腿，每次持续10秒钟，一天一条腿共进行100次锻炼；第三个动作：床上压膝关节被动伸直(约1/3的患者术前存在膝关节屈曲，股二头肌挛缩，术后可能会有10-20°膝关节屈曲)，患者平卧位，足跟垫起5cm，每次用3-5公斤力量或等重量物体(重量以膝关节稍痛为宜)持续正上方垂直向下压膝关节3-5分钟(可逐渐将膝关节伸直，将挛缩的股二头肌及关节囊撑开)，一天一条腿共进行10次；第四个动作：床上抱小腿屈曲膝关节，屈曲膝关节至能耐受的最大疼痛(患者自己掌握力度，若别人帮助练习这个动作，若把握不好力度，过于用力使膝关节屈曲过度，导致髌骨撕裂骨折)，每次持续3-5分钟，一天一条腿共进行10次；第五个动作：患者坐于床边，双小腿垂于床下，以健侧小腿足跟向后压患肢踝部，床边下压小腿屈曲膝关节，屈曲膝关节至能耐受的最大疼痛，每次持续3-5分钟，天一条腿共进行10次。 以上5个动作在术后3天(第二阶段)就可以开始进行锻炼，在第二阶段过程中数量及强度应根据具体情况逐渐增加，至出院时最好达到第三阶段要求的上述强度及数量。该阶段只能扶双拐下地行走，患肢部分负重，每天的活动量最好以去卫生间为限，剩余时间尽量少下地行走。在第二、三阶段锻炼时，必然会出现患肢疼痛，主要为锻炼引起的肌肉及韧带酸痛，尤其夜间明显，勿需过分紧张，一定要适量应用止痛药，建议两种药物联合使用(1、消炎痛栓(吲哚美辛栓)，每晚塞肛一粒或半粒，其作用除止痛、消炎、退热外主要防止膝关节粘连及异位骨化；2、口服消炎镇痛药，如“西乐葆”、“扶他林”、“芬必得”、“曲马多”等，可任选一种与“消炎痛栓”搭配使用)。

2.2第四阶段：术后6周至术后3个月：锻炼方法仍是第三阶段的五个动作，强度及数量亦同第三阶段。该阶段可以不扶拐下地行走，患肢可完全负重，注意活动量即可。

2.3第五个阶段：术后3个月至术后6个月。锻炼方法仍是第三阶段的五个动作，强度及数量可适当减少，最少不低于第三、四阶段的一半，目的是维持及巩固康复效果，否则，术后6个月时康复效果会出现倒退。国外有文献称[12,13]，神经肌肉电刺激增加股四头肌肌肉力量比传统的康复训练更有效，并可以防止膝关节功能倒退，但国内还未使用。

3 膝关节置换术评定方法

目前评定膝关节置换是否达到理想效果，主要通过体检及问卷的方法进行评定，因为患者是疾患的直接受害者，同时又是治疗直接对象，患者对自己健康状态会做出可靠的有确认价值的判断，所以患者主观判断是评价膝关节置换术结果的重要组成部分。主要的方法有Blauth人工膝关节记录系统、美国膝关节协会临床评估系统、HSS评分标准(纽约外壳专科医院评分系统)、膝关节功能问卷评定系统、X线片评定等[10]，通过这些评定方法进行对患者术后效果的评定，将膝关节术后效果理论化与数据化。

4 注意事项

纠正误区：患者术后6周开始下地进行行走锻炼，并不是走得越远越好，因为患者膝关节因长期病废，股四头肌及腘绳肌的肌力都有不同程度减弱，收缩力达不到正常人水平，不能有效地固定膝关节，在行走较远时很容易导致膝关节不稳定，加大了膝关节的磨损，导致膝关节肿胀。

术后6周时建议找术者进行第一次复查，根据患膝的康复情况，可决定进一步锻炼的方法、强度及数量。

术后3个月必须找术者进行复查，如功能恢复欠佳，还有机会通过手法复位等方式获得良好的功能，否则超过4个月后就在没有机会。

术后6个月以后，经上述康复得到的效果会保持稳定直到终生，因此就不需要再进行系统的康复训练。TKA术前、术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能，术后康复活动是否得当，直接影响手术效果好坏![14]，在进行康复治疗的同时,应重视患者的心理治疗,因心理治疗在患者的康复治疗中具有非常重要的作用[15]。

祝所有膝关节置换患者早日康复。

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[6] 陆廷仁.全膝关节置换术的康复治疗.国外医学[J]，2002，23(3):141-143.

[7] 高娜，陆相云，林燕，侯文红.全膝关节置换术后不同功能锻炼方式的比较研究[J].护理管理杂志，2008,8(2)：9-11.

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