局灶性Castleman病2例报告并文献复习*

杨晓红 柳 韡

(泰山医学院研究生部，山东 泰安 271000)

Castleman病(Castleman’s disease,CD)又称血管滤泡性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生，是一种少见的原因未明的反应性淋巴结病，其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和/或多系统损害。19世纪20年代CD首先被描述，1956年Castleman等[1]正式报道。1972年Keller[2]对其病理改变进行了进一步的研究。根据病理学特点分为三型：透明血管型(hyaline vascular type)、浆细胞型(plasma cell type)和混合型(mixed type)。临床上分为局灶性Castleman病(local Castleman’s disease，LCD)和多中心性Castleman病(multiple Castleman’s disease，MCD)两型。本病少见，1989～2007年国内共报道291例。现将泰安市中心医院收治的2例CD患者的临床诊治情况报告如下，结合复习相关文献，以提高对CD的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1，男，28岁。因左侧颈部肿块2个月，于2003年7月入院。无疼痛及发热，以“颈淋巴结炎”给予抗炎治疗，病情无好转，肿块持续增大，出现颈部不适感，到我院就诊。入院检查一般情况无明显异常。专科检查见左侧颈部有一个约4cm×3cm大小肿块，质韧，无压痛，活动度差。CT检查见肿块位于左侧颈鞘外侧，鼻咽部无异常，胸部无明显异常。实验室检查未见明显异常。考虑淋巴源性病变。手术切除送检。病理诊断：透明血管型Castleman 病。患者术后恢复良好，随访至今未复发。

例2，女，50岁，因健康体检发现腹膜后占位性病变就诊，于2009年4月入普外科。患者既往高血压病史10余年，实验室检查示：尿红细胞++，尿蛋白+，尿17-羟类固醇37umol/24h，17-酮类固醇58 umol/24h，CT示右髂血管分叉处实性占位，4.5×2.4cm，密度较高，不均匀，中心密度较低，强化后周围强化明显，中心无明显强化，肾上腺区未见异常。初步诊断：异位嗜铬细胞瘤。转入泌尿外科行手术治疗。术中见肿瘤表面光滑，非浸润性生长，位于髂血管分叉处髂动脉与髂静脉之间。切除送检。病理诊断：透明血管型Castleman病。

1.2 诊 断

病理切片按Frizzera[3]描述的病理特点进行病理分型，并根据其提出的CD诊断标准进行临床分型。

1.3 治 疗

2例患者均行手术切除治疗，术前和术后未进行放疗或化疗。

2 结 果

2例患者均最终诊断为LCD，行单纯肿物切除术，未行淋巴结清扫。病理诊断均为透明血管型Castleman病，术后无肿瘤复发，其他部位无肿瘤生长。术前实验室检查结果异常的病例2患者继续随访中，以明确激素水平是否能恢复正常。

3 讨 论

3.1 病因和发病机制

CD的病因尚不明确，一般认为感染与慢性炎症可能为其致病原因。病理显示为慢性炎症性改变，如浆细胞、嗜酸细胞、网状细胞以及毛细血管增生；临床表现如慢性感染性贫血、血沉加快、低蛋白血症及高球蛋白血症等也提示炎症性改变。MCD患者淋巴结中T细胞依赖区萎缩，淋巴滤泡中多克隆B淋巴细胞活化，浆细胞过度增殖可能是本病的发病机制。大量研究[4-6]提示，人疱疹病毒8(HHV-8)感染与本病有关。HHV-8是一种DNA病毒，携带大量编码蛋白基因和信号蛋白基因，感染HHV-8可引起多种疾病。HHV-8尤其在MCD进展中起到重要作用，HHV-8可导致骨髓树突状细胞混乱，使其抗原呈递功能紊乱，是引起本病的关键因素。有研究报道在14例HIV(+)的MCD患者中，均检测到HHV-8，而17例HIV(-)的MCD患者中，仅7例患者检测到HHV-8。提示HHV-8感染在MCD发病中的作用，特别是在HIV 感染相关MCD中尤为显著。细胞因子IL-6[7-8]可能参与CD的发病过程，大多数CD患者血清IL-6水平增高，用IL-6受体抗体治疗后症状改善，而在病变淋巴结切除后，IL-6可恢复至正常。在浆细胞型CD的淋巴滤泡中心常存在无定型嗜酸性沉积物，在其中检测到IL-6高表达，因此被认为是导致明显的浆细胞浸润的原因。有研究发现HHV-8基因表达出人类IL-6，而IL-6具有很强的B淋巴细胞刺激作用。同时IL-6可增加血管内皮生长因子的表达，刺激血管增生，对实体肿瘤的生长具有重要作用。另外，肿瘤坏死因子β、γ干扰素和巨噬细胞集落刺激因子在CD病人中水平增高，说明与CD发病有关。也有研究认为本病与EB 病毒感染有关[9]、与免疫调节异常有关。如AIDS 可同时发生CD和Kaposi肉瘤，而少数CD也可转化为Kaposi肉瘤。部分患者可伴自身免疫性血细胞减少、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性或抗球蛋白试验阳性。

3.2 病理分型和临床分型

肉眼观察，CD病变淋巴结肿大，包膜完整，切面灰白色，质地细腻。主要病理学改变是淋巴组织和小血管肿瘤样增生。根据病理组织学表现分为透明血管型(HV型)，约占80-90%，浆细胞型(PC型)约占8-9%，和混合型(Mix型)。病变淋巴结的病理学特征为: ①淋巴结基本结构保持完整；②滤泡增生明显；③血管增生(浆细胞型仅见滤泡间质)。除上述共同特征外，透明血管型突出表现为滤泡中心毛细血管呈玻璃样变性，淋巴组织内含嗜酸性粒细胞和免疫母细胞，伴滤泡生发中心消失或大部分消失；浆细胞型表现为滤泡生发中心增生，大滤泡和滤泡间质浆细泡浸润为主。混合型则兼有两种类型的特征。免疫组织化学染色显示滤泡及其套区B细胞CD20、CD45RA阳性，滤泡间散在CD45RO阳性的T细胞和B淋巴细胞。透明血管型和浆细胞型均有κ和λ的阳性染色，显示其为多克隆型，浆细胞型以λ染色明显。

临床上CD分为局灶型(LCD)和多中心型(MCD)。Frizzera于1988年提出CD 的诊断标准。(1) LCD: ①单一部位淋巴结肿大；②特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病；③除PC型外多无全身症状，无贫血、血沉加快及γ球蛋白增高等异常；④肿物切除后长期存活。(2)MCD: ①具有特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病； ②两个部位及以上的淋巴结肿大并侵犯外周淋巴结；③多系统受累表现；④手术、放疗、化疗仅获部分缓解。

3.3 临床表现

1.局灶型 LCD以青年人多见，发病的中位年龄为20岁。以透明血管型为主(占90%以上)。患者呈单个淋巴结无痛性肿大，生长缓慢，直径自数厘米至25cm左右，可发生于任何部位的淋巴结，以纵隔最为多见，其次为颈、腋及腹部淋巴结偶见于结外组织，如喉、外阴、心包、颅内、皮下、肌肉、肺、眼眶等，均有个例报道。大部分无全身症状，肿块切除后可长期存活，即呈良性病程。浆细胞型少于10%，多为腹腔淋巴结受累，常伴全身症状如长期发热、乏力、消瘦、贫血、血沉加快、γ球蛋白增高等，手术切除后症状可消退，少见复发。

2.多中心型 MCD 发病年龄较晚，中位年龄为57岁。较局灶型少见，患者有多部位淋巴结肿大并累及外周淋巴结。有显著的全身症状及多系统受累表现，如发热、肝脾肿大、盗汗、高球蛋白血症、低白蛋白血症、自身免疫性血细胞减少、肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变，颞动脉炎、舍格伦综合征等，口腔、角膜炎性反应20%～30%的患者在病程中可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。少数患者若同时出现多发性神经病变、器官肿大(肝、脾)、内分泌病变、血清单株免疫球蛋白和皮肤病变，则构成POEMS综合征的临床征象。MCD随病变部位、病理类型不同，临床表现也复杂多变，确诊主要靠病理学诊断。临床常呈侵袭性病程，易伴发感染。约1/3的患者可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic permphigus，PNP)是副肿瘤综合征之一。以粘膜损害，尤其是口腔粘膜的广泛糜烂，皮肤多形性皮疹，且伴发肿瘤为特征，多合并淋巴细胞增生性肿瘤，死亡率甚高。有文献[10]报道10%的PNP病例继发于Castleman病。所以，对于疑似PNP的患者，应进一步检查，以早期发现潜在的肿瘤。

X线平片可见淋巴结条状、绒毛状或树枝状钙化。超声检查：浆细胞型表现为肿块边缘光滑清楚，密度不均，以低回声为主。透明血管型以低回声为主，可见不均匀回声，内有钙化时可见点片状强回声，后伴声影。CT表现[11]与病变的细胞类型和CT增强的方式有关，缺乏特异性。LCD多表现为均匀或不均匀肿块，钙化少见；多数表现为动脉相强化，有延迟强化的特点。MCD病灶表现不典型，多呈中等度强化。MRI采用动态增强技术和多期扫描方法可观察到透明血管型在增强扫描时，肿块明显强化，强化程度接近动脉强化的程度，且有延迟强化的特点，具有较强的特征性。

3.4 诊 断

由于CD临床及病理分型不同，其表现也复杂多变，结合病史、体检、实验室检查，排除已知原因的疾病。确诊主要靠组织病理学诊断。鉴别诊断应与霍奇金病、恶性组织细胞增多症、血管免疫母细胞性淋巴结病、噬血细胞综合征、浆细胞瘤等疾病鉴别。

3.5治 疗

对于LCD，不论是何种病理亚型，手术完整切除瘤体，都可达到治愈。若不能完整切除，部分切除也是有帮助的。MCD 表现为多系统受累，对有压迫症状的需切除肿瘤缓解症状，而多数不能从手术中获益，激素治疗可用强的松、化疗常用COP方案，但治疗反应不确定。放疗后仅部分缓解，预后一般不良。

[1] Castleman B, Iverson L, Menendez VP. Localized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma.[J] Cancer, 1956,9(4): 822 -830.

[2] Keller AR, Hochholzer L, Castleman B.Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations.[J]Cancer. 1972 Mar;29(3):670-683.

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[11] 毕纯龙,万霞,孙建男,等. Castleman病的CT表现(附9例报告)[J].临床放射学杂志,2008, 27(6): 847-850.