干骺端截骨Ilizarov架延长治疗胫骨骨缺损

张景僚，张自然，袁国栋，袁伟宏，赵爱萍，刘世敬

由创伤、骨髓炎、肿瘤切除等原因造成的胫骨大段骨缺损的临床处理比较棘手。笔者所在医院2001～2009年收治12例胫骨大段骨缺损患者，采用干骺端截骨、Ilizarov外固定架延长方法治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例。男10例，女2例；左侧5例，右侧7例；年龄24～57岁，平均36.5岁。胫骨缺损部位：上1/3段2例，中1/3段6例，下1/3段4例。损伤原因：高能量损伤9例，骨髓炎（死骨摘除引起骨缺损）2例，肿瘤切除1例。其中5例伴有小腿前方软组织缺损，面积4 cm×6 cm～8 cm×13 cm。胫骨缺损长度最长8 cm，最短4.5 cm，平均6.5 cm。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，仰卧体位。彻底切除骨缺损部位的死骨、硬化骨，打通髓腔。将骨缺损远、近两骨端修平齐后，分别在距离骨缺损端3 cm处垂直胫骨干纵轴交叉穿入2根3.5 mm骨圆针，骨圆针夹角约45°。截骨时应采用针锯等尽最大可能保护骨膜，截骨部位：上1/3段骨缺损在胫骨上干骺端截骨，截骨平面上3 cm垂直胫骨干交叉穿入2根3.5 mm骨圆针，其夹角约45°；下1/3段骨缺损在胫骨远干骺端（胫骨结节下2 cm）截骨，截骨平面下3 cm垂直胫骨干（平行于胫骨平台）交叉穿入2根3.5 mm骨圆针，中1/3段骨缺损截骨部位应选距骨缺损较近一端的骨骺端截骨，穿针时均应避免伤及小腿部重要血管和神经。小腿前方软组织缺损采用腓肠肌肌皮瓣等转移修复。将各组骨圆针与术前已选择好规格的改良Ilizarov架各组件进行装配，使之成为一体。

术后5～7 d开始，延长0.7～1.0 mm/d，分3次完成，创面定期换药，针孔保持干燥，做好清洁护理。早期患侧膝关节踝关节功能锻炼，复查X线片1次/3周，了解延长区骨痂生长状况及搬运骨段是否偏于胫骨轴线。当两骨缺损断端接触后行加压固定6～8周，此时可负重行走锻炼，促进骨痂生长，待X线片显示延长区有成熟骨痂及骨皮质形成、延长胫骨骨段断层CT显示骨断面达健侧同平面的70%截面积时可拆除固定架。

2 结 果

本组12例，均获随访，随访时间12～42个月，12例均按骨缺损长度等量延长，延长段完全骨愈合时间6～9个月，延长期间4例出现钉道感染，经换药及局部对症治疗后愈合，肢体无缺血现象，无神经损害发生，膝踝关节功能良好。

3 讨 论

在临床上由于各种原因造成的小腿胫骨大段骨缺损并不少见，其治疗非常棘手。常用方法有自体骨移植、带血管蒂的腓骨移植以及吻合血管的腓骨游离移植等，这些方法固然能取得良好疗效，但显微外科技术要求高，手术损伤大，风险也较大。本组12例采用改良Ilizarov外固定架延长治疗胫骨大段骨缺损，取得了满意疗效。

术者应熟练掌握骨延长器的性能特点及技术要领，且在围手术期尽可能减少并发症，注意患肢膝关节踝关节的主被动不负重活动，避免关节僵硬及深静脉血栓形成。有关截骨部位有主要有以下几种。骨骺端截骨主要适用于骨骺未闭合前，尤其是12～14岁儿童，且容易出现关节面倾斜、松质骨骨质薄弱、易波及临近关节等不足，很少采用。较早期采用皮质骨截骨，可在骨干的任何部位进行截骨，但存在皮质骨坚硬，血液循环不及骨端，截面积小，固定时间长等缺点。干骺端截骨是较理想的截骨部位，血液循环接近骨端，成骨干速度快于骨干截骨，同时具有干骺端截面积较大，承受外力能力较强，距离关节较远，不易波及关节等优点，经临床研究证实其效果良好[1，2]。截骨部位应最大限度地减少骨膜的损伤，同时做到彻底截骨。牵拉延长开始时机为术后5～7 d开始，每天延长0.7～1.0 mm，分3～4次完成，同时结合患者的年龄，老年人速度宜稍慢，应<1．0 mm/d，儿童应略>1 mm/d，否则有可能导致过早愈合而不能继续牵拉延长。牵拉速度过快也可能会影响到患肢的血运神经肌肉关节的功能。

当两骨端接触后，勿过早去除外固定架，可进行适当两骨端加压，当复查X线片提示延长区已有成熟骨痂、CT检查提示延长区骨的截面恢复至健侧同平面的70%以上截面积时再去除外固定架[3]。否则可能导致延长段压缩、成角畸形及再骨折等情况发生，当然也不必固定时间过长，从而增加应力遮挡效应及钉道感染的可能。

总之，干骺端截骨延长Ilizarov架治疗胫骨骨缺损，尽管骨形成速度较慢，治疗周期较长，但无需内固定及植骨，在熟练掌握骨延长器的性能和技术要领基础上，是一种理想的手术方法。

[1]吴其常，张志刚，王春禹，等.胫骨不同截骨延长术的疗效比较[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(9):602.

[2]夏合桃.肢体延长的基础进展及临床有关问题[J].中国矫形外科杂志，2007，15(8):605.

[3]李 青，丛海波．骨延长术相关问题的研究进展[J].中医正骨，2009，21（6）:74.