超声引导MTX注射治疗30例早期输卵管妊娠的临床观察

湖南省岳阳市广济医院（414000）张姣娥 郑朝霞

近年来异位妊娠发病率明显增加。输卵管妊娠是异位妊娠最常见的一种，约占95%[1]。如何选择简捷、安全、疗效可靠、损伤和痛苦少的治疗输卵管妊娠的最佳治疗方案，是一个值得探讨的重要问题。湖南省岳阳市广济医院采用超声引导甲氨喋呤（MTX）经阴道后穹窿穿刺注入治疗早期输卵管妊娠，疗效满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2008年6月～2010年8月期间自愿到湖南省岳阳市广济医院门诊或住院的30例患者，年龄为28.80±4.60岁，17～38岁。患者均已经病史、体征、尿和血清β-HCG、阴道超声检查等，确诊为早期输卵管妊娠（未破裂的输卵管妊娠），孕周5～7周。阴道彩色超声检查示宫内无妊娠囊，宫旁妊娠囊直径为2.3～4.0cm，囊内有胚芽及(或)原始胎心搏动，双侧卵巢影像正常。患者均生命体征稳定，外周血常规及肝、肾功能及凝血功能均正常。排除标准：①凝血功能障碍的孕妇；②签署知情同意书时拒绝参与或医院伦理委员会认为不能纳入实验的孕妇。

1.2 仪器与穿刺器材 Philips 5000型彩色多普勒超声诊断仪，ABS-Ⅱ专用超声穿刺引导器及穿刺架，18G（130mm）PTC穿刺针。

1.3 术前准备 术前进行血常规、凝血常规、肝肾功能、血和尿β-HCG检查、麻醉药品过敏试验；对穿刺架和探头进行消毒；治疗药物选用MTX 50mg，溶于2ml生理盐水内备用。

1.4 方法 采用B超引导下的后穹窿穿刺MTX注入术，即患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及穹隆部，将安装穿刺架的阴道探头置入阴道，探查子宫及双侧附件区，确定穿刺部位，插入穿刺针，刺入孕囊或包块，抽吸妊娠物，穿刺抽吸时要求胚芽及胎心搏动消失，抽空孕囊将MTX注入，抽吸的囊液多为血浆性液，送病理检查。如仅为混合性包块，则直接将MTX注入包块内。注入MTX剂量30～50mg，留置穿刺针约2分钟，拔出穿刺针，确定无内出血，取出探头，阴道内塞入纱布压迫穿刺针孔，2小时后取出。

1.5 术后处理 休息，给予抗生素预防感染，酌情使用止血药治疗；密切观察患者生命体征、腹痛及阴道出血情况，观察恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应发生情况；监测血常规，每隔3天检测一次血β-HCG情况，直至正常；每隔1周天检测一次阴道彩超，直至包块消失。

1.6 随访 30例患者均于治疗后定期复诊，随访时间1～6个月。做妇科检查，复查血常规，血或尿β-HCG，超声检查，对要求生育者作输卵管通畅检查。

1.7 疗效判定 治愈：腹痛缓解，包块消失，血β-HCG恢复正常；超声显示宫外孕包块缩小或消失，孕囊消失，滋养层周围血流信号消失，盆腔积液消失，月经恢复正常。无效：腹痛、阴道出血无好转甚至加剧，包块不缩小或增大，血β-HCG不下降或下降后又升高。

2 结果

穿刺成功率100%，治愈29例，1例失访，治愈率为96.67%。血清β-HCG降至正常的时间为39.25±10.05d，包块消失时间为34.45±10.36d；不良反应：3例出现恶心、呕吐，1例为白细胞减少。输卵管情况：19例中，17例输卵管通畅，2例不通，其她无生育要求的患者尚未检查。

3 讨论

随着血清β-HCG测定敏感性的提高和阴道超声的广泛应用，异位妊娠可在早期即做出准确诊断。对于早期未破型异位妊娠，目前多主张采用药物保守治疗。临床上用于治疗早期输卵管妊娠较为常用的药物为MTX，为叶酸拮抗剂，妊娠滋养细胞对其高度敏感，可与二氢叶酸还原酶形成假性不可逆结合体，阻碍四氢叶酸的形成，进而抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的形成，使滋养细胞死亡，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，使早期输卵管妊娠胚胎停止发育，终被吸收[2]。

以往采用MTX治疗早期输卵管妊娠，多采用静脉或肌注给药，因药物需先经血液循环至全身方能到达孕囊，用药剂量较大，毒副作用大，恶心、呕吐、口腔溃疡、白细胞减少等不良反应较多，且往往因到达孕囊的药物较少，导致治疗失败。

本研究使用阴道超声引导穿刺针刺入胚囊，抽出囊液，注入药物，使药物直接深入滋养细胞内，促进滋养层细胞坏死、剥离，导致胚胎死亡。该方法不仅可使病灶MTX浓度提高，增加疗效，且可减少MTX用量，进而减少MTX的药物副作用。结果表明，采用超声引导MTX注入治疗早期输卵管妊娠疗效好，治愈率为96.67%，不良反应的发生率明显低于MTX肌肉注射。超声引导MTX注射治疗早期输卵管妊娠不仅疗效显著、副作用少，且操作简便、危险性小。与于洪波等[1]的研究结果相似，此方法值得在临床上进一步推广。