妊娠合并急性结石性胆囊炎的诊治分析

郑振伟，薛 飞

急性胆囊炎是妊娠期最常见的急腹症之一，发病率为1‰～8‰，仅次于急性阑尾炎[1]。急性胆囊炎可并发胆囊积脓、穿孔，胆管炎，急性胰腺炎，急性腹膜炎，甚至感染性休克等,对孕妇及胎儿生命造成威胁。现对收治的4例妊娠合并急性胆囊炎患者进行回顾性分析，探讨其临床特点和诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共4例，年龄25～34岁，平均27岁。初产妇3例，经产妇1例；中期妊娠3例，晚期妊娠1例。单纯胆囊结石2例，胆囊结石合并胆总管结石、胆管炎1例，合并急性胆源性胰腺炎1例。

1.2 临床表现及实验室检查 孕前即发现胆囊结石2例。所有患者首发症状为急性右上腹或伴中上腹持续疼痛，有典型胆绞痛者3例，Murphy征阳性2例，均有发热，体温在37.7～39.5℃，伴有腹胀、恶心、呕吐。右上腹部均有明显压痛，出现局限性腹膜刺激征1例，伴明显黄疸（总胆红素和直接胆红素升高）1例，伴肝功能AST、ALT升高2例。外周血白细胞及中性粒细胞计数均明显升高，血清、尿液淀粉酶明显升高1例。结石均经B超检查确诊，1例发现胰腺肿大，轮廓欠清晰。

1.3 治疗方法 均先予非手术治疗，包括静脉补液、维持水电解质酸碱平衡、营养支持，第三代头孢菌素抗感染、解痉、镇痛、抑制胃酸等，对合并急性水肿性胰腺炎患者再给予禁食、持续胃肠减压、抑制胰酶分泌、改善体内微循环等治疗。治疗过程中动态监测血（尿）淀粉酶、血钙、电解质情况。同时请产科医师监测胎儿宫内安危状态。妊娠晚期患者给予硫酸镁、硫酸舒喘灵等抑制宫缩至病情缓解,可维持妊娠至足月。1例合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎者，经上述治疗病情加重者行手术治疗。

2 结 果

经非手术治疗成功3例，2例单纯结石性胆囊炎患者给予静脉补液、维持水电解质酸碱平衡、营养支持，第三代头孢菌素抗感染、解痉、镇痛、抑制胃酸等治疗；1例合并急性胰腺炎患者在上述治疗的基础上，再给予禁食、持续胃肠减压、抑制胰酶分泌、改善体内微循环等治疗。治疗过程中动态监测血（尿）淀粉酶、血钙、电解质情况。同时请产科医师监测胎儿宫内安危状态。手术治疗1例为妊娠中期合并胆总管结石、胆管炎，经上述治疗病情加重，行手术切除胆囊并行胆总管探查取石置T管外引流术。4例患者均足月分娩，母婴平安。

3 讨 论

妊娠合并急性胆囊炎的发病率仅次于急性阑尾炎，可能并发胆囊穿孔，胆管炎，急性胰腺炎等，对孕妇及胎儿生命造成威胁。本组4例中单纯急性结石性胆囊炎2例，合并急性水肿性胰腺炎1例，合并胆总管结石、胆管炎1例，经治疗无孕妇及胎儿死亡，治疗效果满意，与该病的早发现、早诊治有关，使病情得到控制，从而使母婴安全得到保障。

妊娠期间多种因素可以导致胆囊结石和结石性胆囊炎的发生。妊娠期内源性雌激素的分泌增加,抑制胆囊黏膜对水、钠的吸收。并且体内孕激素增高导致胆囊平滑肌对胆囊收缩素反应下降,胆囊收缩能力及排空速率降低。此外,妊娠妇女总胆汁酸池较小、胆固醇分泌增加。这些因素导致胆汁酸池胆固醇过饱和，有利于胆固醇结石的形成。而胆结石的形成与妊娠关系和发生机制尚不明确。妊娠期尤其是妊娠后期胆道平滑肌张力下降，Oddis括约肌痉挛、胆汁瘀积、胰管内压增高、结石梗阻等均可诱发急性胆囊炎、急性胆管炎，甚至急性胆源性胰腺炎等严重胆道疾病。本组4例中2例患者于孕前即有胆结石的病史，因此对于具有胆石症病史的患者以及孕前检查发现有静止性胆道结石的患者可以考虑进行针对胆道结石的相应治疗后再行妊娠，则能更有效预防妊娠期急性结石性胆囊炎及相关合并症的发生，所以做好产前检查是预防妊娠合并急性胆源性胰腺炎重要的措施。而对于妊娠期间应加强孕妇的饮食指导，在保证营养充足的同时，形成健康的饮食习惯和合理的膳食，并避免高脂饮食和脂类代谢异常。

妊娠合并急性结石性胆囊炎的早期诊断，关系到病情的恢复及胎儿的预后，而早期确诊的关键是首诊医师能否警惕妊娠合并该病的存在。典型病例可根据其临床症状、体征、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功能及B超检查确诊[2]。本组多数患者的临床表现为恶心、呕吐及上腹部疼痛（典型的疼痛部位在右上腹，有压痛或肌紧张,Murphy征阳性,可放射到腰背部，有时可触及痛性肿块），部分患者伴有血清胆红素，血、尿淀粉酶升高。但有时临床表现常不典型，使早期诊断困难，易出现误诊，由于妊娠子宫增大，使母体腹腔脏器位置略有变化，故常与妊娠合并阑尾炎、急性胃肠炎相混淆。妊娠早期易误诊为早孕反应,妊娠晚期易误诊为先兆早产、流产或胎盘早剥等[3]。因此对妊娠合并不明原因的中上腹疼痛伴恶心、呕吐，应注意把胆石症作为鉴别诊断的疾病之一，同时联合妇产科和肝胆外科医师会诊。当合并有急性胰腺炎和胆管炎时借助磁共振、胰胆管造影、胆管内窥镜超声、逆行胰胆管造影、增强CT等影像学检查对诊断有一定帮助并指导进一步的治疗，但具有放射性的检查因对胎儿有影响应尽量避免在产前进行。

妊娠合并胆囊结石、胆囊炎因其可能导致胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎或合并急性胰腺炎、胆管炎，处理方法的选择上较为困难。由于妊娠期的起始3个月,孕妇分别具有自发流产和早产的危险，因而在妊娠早、晚期,对于急性胆囊炎进行非手术治疗优于手术治疗，除非抢救性治疗，尽量将手术延迟至妊娠中期或产后。但治疗时更要兼顾所用药物及手术对胎儿的影响，必须注意监测胎儿情况，根据妊娠周数和胎儿的发育状况采取相应措施，尽量保证孕妇及胎儿的共同安全[4]。对妊娠合并轻度急性结石性胆囊炎，可采用禁食，解痉，胃肠减压，补充水电解质支持治疗，应用敏感抗生素制剂等。若病情发展则应选择手术治疗如：①非手术治疗无效,病情加重；②有明显的腹膜炎体征,或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液；③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸；④并发急性坏死性胰腺炎；⑤妊娠期胆绞痛反复发作（>3次）的胆囊结石[5]。原则上兼顾孕妇及胎儿双方，尽量避免对胎儿的损害。但如果病情危重，则以挽救母亲生命为前提，如无产科指征，原则上不考虑同时行剖宫产术。

手术方式力求简单，减少对腹腔的干扰，减少对孕妇及胎儿的侵害。手术一般行胆囊切除术，有报道妊娠期行腹腔镜胆囊切除也是安全的。妊娠晚期可维持妊娠至足月，先行剖宫产术再行胆囊切除术。对于重症胰腺炎，如非手术治疗无效，须行外科手术治疗，此时以抢救孕妇生命为主，如胎儿有存活希望尽早剖宫产，同时探查胰腺及时处理。如果胎儿不能存活或已经死亡，病情允许应尽可能引产。若病情较重即是死胎，也应剖宫取胎同时探查并处理胰腺。急性胰腺炎并不是终止妊娠的适应证，尤其是轻度胰腺炎，终止妊娠应根据孕妇的具体病情和胎儿的成熟程度，尽量减少盲目终止妊娠，在妊娠晚期，估计胎儿娩出后可存活，应及时终止妊娠[6]。

目前，妊娠合并结石性胆囊炎，尤其是合并胆管炎、胰腺炎对孕妇和胎儿有着严重的潜在危害。了解其常见的发病原因，提高对该病的警惕性，妇产科医师和肝胆外科医师应掌握这种急腹症的发病特点、诊断及处理原则，以获得早期正确的诊断，选择合理的治疗方法，在非手术治疗的同时，要严密观察患者病情变化，及时、果断的根据胎儿情况和胰腺炎的进展选择手术治疗，可以最大程度缓解病情的发展和挽救危重患者的生命。

[1]Gouldman JW，Sticca RP，Rippon MB，et al.Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy[J].Am Surg，1998，64(1)：93-97.

[2]张 科，宋文月.妊娠合并急腹症56例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(15)：2936－2937.

[3]朱 瑜，曹 华.妇科急腹症误诊22例分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(7)：1062－1063.

[4]Ramin KD，Ramsey PS.Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2001，28(3)：571-580.

[5]刘海棠，宋春芳.妊娠合并急性胆囊炎和胆结石的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(6)：15－16.

[6]张建平，王雅贤.妊娠合并急性胆囊炎及胆结石的临床特点及诊治.实用妇产科杂志，2007，23(8)：465－466.