经滤过泡拆除巩膜瓣缝线法治疗小梁切除术后滤过不良

张亦农

(南京医科大学附属无锡市第二人民医院,江苏无锡,214002)

小梁切除术是原发性青光眼的常规术式,既往由于滤过泡疤痕化影响了手术疗效,随着丝裂霉素和巩膜瓣可拆除缝线的使用,滤过泡疤痕化的发生率已经大大降低。但是小梁切除术后的滤过不良仍然是手术失败的主要原因,作者应用经滤过泡拆除巩膜瓣缝线法治疗小梁切除术后滤过不良取得较好的疗效,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2007年1月～2008年4月收治的原发性青光眼并行小梁切除术的患者213例(214只眼),其中有12只眼在术后7～21d因为滤过功能不良,眼压回升快而应用经滤过泡巩膜瓣缝线拆除法,占5.6%。12只眼中慢性闭角型青光眼8例,占66.7%,开角型青光眼 3例,占25%,复发性青光眼1例,占8.3%。此12只眼均在术中同时使用0.03%～0.04%MMC结膜瓣、巩膜瓣下放置3～5 min。8只眼同时联合巩膜瓣可拆除缝线,均为1针。

1.2 操作方法

眼科治疗室中,准备1 mL针筒1副,针尖斜面朝上,将金属针根部与针筒塑料体部弯成约120度角,患眼滴表麻药盐酸奥布卡因眼液2次,裂隙灯下用针尖轻轻压迫球结膜,发现巩膜瓣缝线后,经滤过泡表面用针尖轻挑巩膜瓣缝线,发现缝线断裂后结束操作。这时滤过泡可出现微微隆起,眼压下降。如滤过泡未出现微微隆起,可给予局部按摩直至滤过泡出现微微隆起,此时如果滤过泡仍然扁平,给予拆除另外1根巩膜瓣缝线。并可同时滤过泡附近结膜瓣下注射5-FU 5～10 mg,1次/d,3～5 d。

经滤过泡拆除巩膜瓣缝线法的缝线拆除时间:①对于激光断线或拆线的时机有不同的报道[1],本组病例经滤过泡拆除巩膜瓣缝线的时间为术后7～21 d。②要根据眼压回升的速度和滤过泡形态决定拆线时间。如果滤过泡扁平,眼压回升速度快,拆线可以提早,在7d左右。③在拆除离角巩膜缘近端缝线时,时间可以相对偏晚一些,原因是近端的缝线控制的滤过量大,目的是减少因为拆线后滤过功能过强引起的浅前房。

注意事项:①术中MMC的浓度不要太高以免增加滤过泡漏的风险。②先拆离角巩膜缘远端的巩膜瓣缝线,因为远端缝线控制的滤过量小,不易引起浅前房。③在拆近端缝线时,时间应该相对偏晚一些,因为近端的缝线控制的滤过量大,晚拆线可以减少因拆线后滤过功能过强引起的浅前房。④如果发现滤过泡功能不良应早期滤过泡附近结膜下注射5-FU注射液。

2 结 果

2.1 前房变化情况

经滤过泡拆除巩膜瓣缝线法治疗的12个病例中,在经治疗后的1 d,2例出现了浅前房,没有出现Ⅰ、Ⅱ级浅前房的病例。按Spaeth分级法,Ⅰ级,周边虹膜与角膜接触,中央前房形成;Ⅱ级,虹膜小环以内与角膜接触或仅瞳孔区有极浅前房;Ⅲ级,虹膜及晶体前囊与角膜接触,前房完全消失。本组2例均为Ⅰ度浅前房,给予复方托吡卡胺滴眼液滴眼4次/d,1周内前房均恢复。

2.2 治疗前后眼压变化情况

12只眼,治疗前眼压在16～28 mmHg,治疗后1周,12只眼眼压下降至6～12 mmHg。随访3～12个月,眼压控制在20 mmHg以下的有11只眼,占91.7%。

2.3 滤过泡的变化

按KronfeLd法分型,Ⅰ型滤过泡为微小囊状型,Ⅱ型为弥散扁平型,Ⅲ型为缺如型,Ⅳ型为包囊型。其中Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡,Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。本组治疗前,12只眼的滤过泡均为Ⅲ、Ⅳ型非功能性滤过泡,治疗后有11只眼滤过泡转变为Ⅰ、Ⅱ型功能性滤过泡,占91.7%。1只眼失败原因为患者依从性差,没有按时复查注射5-FU。治疗后早期12只眼均有滤过泡结膜微穿孔性损伤,1周后穿孔性损伤均自行修复,远期均未发现滤过泡漏。部分病例出现结膜下小片出血,1周后均自行吸收。

3 讨 论

青光眼小梁切除术后最常见的并发症是浅前房,早期浅前房主要是由于房水经滤过口滤过过强所致。在影响滤过口流量的诸多因素中,巩膜瓣缝线是一个重要因素。临床观察表明,如小梁切口通畅,术中巩膜瓣对合附着越松,房水滤过作用越强,眼压降低越显著。但术后易发生前房形成迟缓、低眼压、睫状体脉络膜脱离、黄斑水肿、白内障等并发症。如巩膜瓣缝合固定紧密,房水外流阻力大,前房易于恢复,但术后房水滤过功能差,尤其远期眼压难于达到理想水平,导致抗青光眼手术失败。常规穿透性小梁切除术术中巩膜瓣缝线结扎的松紧度与缝合针数很大程度上取决于术者的经验,当然术中可向前房内注入BSS液作前房形成评估,暂时测定术眼的巩膜瓣缝合相对紧密度。同时联合巩膜瓣可松解缝线,术后达到预期眼压时拆除可松解巩膜瓣缝线。通过这些方法,已经减少了小梁切除术后浅前房的发生率,增加了手术后的远期成功率。但是有少数病例在拆除了巩膜瓣可松解缝线后滤过功能仍然不良,滤过泡形态为非功能型,眼压不能下降至预期值,影响到手术的远期疗效。AL-Aswad等[2]提出小梁切除术后可应用Argon或Diode激光切断及松解巩膜瓣缝线,以改善房水流出。但缺点是眼球筋膜囊必须很薄,需用特制的Hoskins镜才能直视下经结膜行激光切断缝线,并且有结膜穿孔性损伤及结膜下出血的并发症。作者尝试应用经滤过泡巩膜瓣缝线拆除法治疗小梁切除术后滤过功能不良,该方法也会出现穿刺口球结膜穿孔性损伤及球结膜下出血,1周后均自行吸收,长期观察无并发症发生。

Argon或Diode激光设备昂贵,并非所有医院都有条件购买,作者自行设计了经滤过泡拆除巩膜瓣缝线法治疗小梁切除术后滤过功能不良,操作简单方便,无需购买昂贵设备,适合任何一家已开展显微手术的医院。

[1] 陈建国,叶天才.巩膜瓣缝线松解在小梁切除术的应用[J].国外医学眼科学分册,1996,20(6):358。

[2] Higginbotham E J,Lee D A.CLinicaL guide to g Laucoma management[M].Butterworth,Heinemann,2004:402