两切口食管癌根治术后胸胃无力症36例治疗分析

朱孝中,俞力超,施舜缤,蒋志华

(江苏大学附属医院胸外科,江苏镇江,212001)

胸胃无力症是以功能性胸腔胃排空障碍为主要表现的临床综合症,是经上腹右胸两切口食管癌根治术后较为多见的并发症。文献报道[1]其发生率2.1%。2002年6月～2009年6月本院共行两切口食管癌根治术759例,并发胸胃无力症36例,发生率4.7%,现结合该组病例将作者治疗胸胃无力症的经验介绍如下。

1 资料与方法

本组病例36例,男27例,女9例,年龄56～74岁,平均63.9岁。手术方式均为经上腹右胸两切口食管癌根治胃代食管吻合术。胃管拔去时间为术后第7～9天,发生胸腔胃扩张时间为术后第8～11天。或术后第7天胃管仍不能拔去,胃肠减压引流量>500 mL/d。患者均有不同程度的胸闷气促,返酸呕吐,胸片提示不同程度的胸腔胃扩张,上消化道造影见造影剂滞于的胸腔胃内,幽门不开放。

所有病例均予禁食,胃肠减压持续负压引流;加强营养支持,保持水电解质平衡;多潘立酮温盐水洗胃3次/d,保留1 h后开放负压引流;静脉使用盐酸甲氧氯普胺和奥美拉唑,部分患者加用红霉素;鼓励患者下床活动。

2 结 果

本组36例患者在术后15～41 d胃肠减压引流量均逐渐减少,且见胆汁返流。封闭胃肠减压管24 h无不适,复查胸片胸腔胃不扩张,拔去胃管后少量多餐饮食均无不适。其中1例患者因误吸并发肺部感染,1例出现室上性心律失常,1例并发伪膜性肠炎外,均未再出现其他并发症。所有患者均治愈出院。

3 讨 论

3.1 术后胸胃无力症的原因

胸腔胃无力症的原因目前并不十分明确,但肯定与手术创伤、食管胃生理遭到破坏以及术后处理的失当等诸多因素密切相关。

3.2 胸胃无力症的诊断

两切口食管癌根治术后如出现以下几点可作为胸胃无力症的诊断依据:①停胃肠减压恢复饮食后渐出现返酸、呕吐、胸闷、气促等症状。或术后第7天胃肠减压引流量>500 mL/d,多呈无胆汁的乳白色。②右胸叩浊右侧肺呼吸音低。③胸片提示右侧气液平,似胸腔积液。本组中有2例曾误诊为胸腔积液,因胸穿抽到胃液而确诊。④上消化道造影见胸腔胃不同程度扩张,造影剂滞于胸腔胃内,完全或绝大部分无法进入十二指肠内。

3.3 胸胃无力症的预防

术前注意改善患者全身营养状况,增加其耐受手术的能力。认真控制血糖在适当的范围对预防包括胸胃无力症在内的众多食管癌围手术期并发症均有积极意义。术中要切断两侧膈肌脚,扩大食管裂孔至四横指,另外,胸腔胃缝包不能过于稀疏松散,尽量避免不必要的损伤。目前大多数学者均认为食管癌术后胸胃无力症的发生与游离食管和胃造成的迷走神经损伤有关[3]。术后胃管作者一般保留1周,不宜进食过早过多。鼓励患者尽早下床活动可促进胃肠道蠕动,也有利于预防胸胃无力症的发生。

3.4 胸胃无力症的治疗

心理治疗:由于胸胃无力症的治疗需长时间留置胃管,给患者带来很大痛苦,故需耐心地向患者解释病情,增强其尽早康复的信心。有研究表明[4]:精神紧张以及植物神经功能紊乱可抑制胃排空,使胃呈无张力状态而导致胃排空障碍。

营养支持治疗:肠内营养因其符合人体的生理状态,能有效地促进胃肠道功能的恢复而倍受推崇。但过早过多的肠内营养液却也加重了胃肠道的负担,甚至成为胸胃无力症甚至胸内吻合口瘘和胸胃瘘的诱因。作者在治疗中全部使用肠外营养,该组患者在治疗过程中并未发生营养不良和电解质紊乱。临床实践证明肠外营养是确实可靠的营养支持方法。不可否认的是营养支持在治疗胸胃无力症的过程中十分重要,充足有效的营养支持治疗不但能维持人体内环境的稳定,还能控制全身炎症反应综合症的的出现[5]。

药物治疗:多巴胺受体拮抗剂:多潘立酮和盐酸甲氧氯普胺,通过作用于胃肠壁多巴胺受体,增加胃肠道的蠕动和张力,促进胃排空。该类药物作用时间较短故作者均予3次/d给药,可保证有效血药浓度,效果良好。羟色胺受体激动剂:如西沙必利等,通过增加肌间神经丛节后神经元乙酰胆碱的释放,促进胃肠道蠕动,加速胃排空。红霉素是大环内酯类抗生素,也是胃动素受体激动剂。其可通过直接作用于胃肠道平滑肌上胃动素受体诱发胃肠道平滑肌收缩,产生类似移行性运动复合波,从而达到治疗胸胃无力症的目的。作者仅给4例病程较长患者加用过,其单一使用效果难以评定,且需注意勿与羟色胺受体激动剂配伍使用。另外,制酸剂如奥美拉唑等的使用是减少消化液生成和减轻反流的有效方法,对治疗胸胃无力症亦有较为重要的意义。

目前临床上对胸胃无力症的原因及其发生机制并不十分明确,但实践证明:经上腹和右胸两切口食管癌根治术后胃无力症绝大多数为功能性胸胃排空障碍,经营养支持等保守治疗能够达到令人满意的治疗效果。除非有确凿的证据证明为机械性梗阻所致,一般情况下不主张手术治疗。

[1] 卓 毅,苏祖栋.食管贲门癌术后胸胃无力症的诊断与治疗探讨[J].福建医学杂志,2007,29(3):70.

[2] Zarate N,Mearin F,Wang X Y,et al.Severe idiopathic gastroparesis due to neuronal and interstitial cells of Cajal degeneration:pathological findings and manage-ment[J].Gut,2003,52:966.

[3] Mathew G,Myers J C,Watson D I,et al.Motility across esophageal anastomoses after esophagectomy or gastrectomy[J].Dis Esoph,1999,12:276.

[4] 张 群,于建春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(11):741.

[5] 刘金明,邹寿春.肠内营养支持在胃排空障碍治疗中的作用[J].中华胃肠外科杂志,2002,(3):183.