血液净化治疗急性百草枯中毒疗效的M eta分析

(南京医科大学第一附属医院急诊中心,江苏南京,210029)

百草枯(PQ)是一种速效灭生型除草剂,全球使用广泛,是目前世界上使用最广的除草剂之一。我国自上世纪九十年代开始,随着百草枯使用的日益增加,百草枯中毒的病例也明显增加。中毒多因口服自杀或误服引起,极少数为注射所致[1]。百草枯中毒后的主要表现为消化道粘膜损伤,肝、肾功能衰竭以及进行性的肺间质纤维化。目前尚无特效的治疗方法,病死率极高。近年来的一些研究认为血液净化治疗,包括血液灌流(HP)、血液透析(HD)能清除血液中的百草枯,降低血液中百草枯的浓度[2],但目前对HP或HD是否能降低百草枯中毒的病死率仍存在着争议,特别是国外的一些早期研究都提示血液灌流和血液透析治疗对百草枯中毒没有明确的作用。本文通过循证医学方法,对近年来国内外有关文献资料进行M eta分析,从而评价血液净化治疗在百草枯中毒治疗的疗效。

1 材料和方法

1.1 研究对象

国内外自1990年～2009年间公开发表的以常规治疗和常规治疗联合血液灌流(HP)或联合血液透析(HD)方法治疗百草枯中毒的相关文献。分成两部分研究:①血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析;②血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。

检索范围:检索范围包括 MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库,以“百草枯(paraquat)” 、“血液灌流(hemoperfusion)”、“血液透析(hemodialysis)”作为关键词,检索1990年至2009年的相关文献。

文献入选标准:①以血液灌流为治疗组与常规治疗作为control组的临床研究,无明确分组的对照研究的文献剔除;②以血液灌流联合血液透析为治疗组与常规治疗组作为control组的临床研究,剔除标准同上;③死亡病例为住院治疗4周内死亡的,为避免其它因素使患者致病或致死,剔除随访时间过长的病例;④血液灌流和血液透析治疗为发病12 h内进行的,超过时间的病例剔除。⑤中文文献选择发表于核心源期刊的文章。⑥常规治疗组:采取洗胃(包括使用白陶土或活性炭洗胃)、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。血液灌流组:在上述常规治疗的基础上联合血液灌流治疗。血液灌流+血液透析组:在上述常规治疗的基础上联合血液灌流+血液透析治疗。⑦数据提取严格按纳入标准进行,对入选的研究均使用设计好的表格进行资料的提取,每项研究以死亡病例数作为事件数。

1.2 统计学处理

使用循证医学的专用软件RevM an4.2版本进行Meta分析,首先对各研究结果间进行异质性检验(I2)。如各研究间无异质性,采用固定效应(fixed)模型进行Meta分析,反之则采用随机效应(random)模型。其次,计算合并效应尺度,本研究所含病例为计数资料采用相对风险度(RR)及 95%可信区间(CI)。

2 结 果

2.1 文献检索结果

在上述检索范围内检索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相关文献共615篇,。经过筛选,共有15项随机对照研究符合本文纳入标准[3-17]。本研究分成两项内容进行比较分析:①血液灌流方法治疗百草枯中毒的疗效;②血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的疗效。

2.2 Meta分析结果

①血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析,共8项对照研究包括343例患者,其中常规治疗组共157例,死亡119例;常规治疗联合血液灌流组共186例,死亡81例。从分析结果可见异质性检验χ2=14,df=7(P=0.05),I2=50%,表明该8项研究间具有同质性,选择固定效应模型分析。疗效的合并评估值具有显著性差异(P<0.01)。结果提示常规治疗联合血液灌流治疗百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。②血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析结果共7项研究包含286例患者,其中常规治疗组共113例,死亡86例;血液灌流联合血液透析组共173例,死亡72例。分析结果表明该7项研究间具有同质性,选择固定效应模型。疗效的合并评估值具有显著性差异(P<0.01)。结果提示血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。③偏倚分析:虽然不同时期采取的治疗方案存在差异,但对于纳入本研究的15篇文献从倒漏斗图来看,不存在明显的偏倚。

3 讨 论

百草枯(1,1'二甲基4,4'二氯二吡啶)是中等毒类的除草剂,正常使用安全,人类中毒后死亡率极高。大多数患者对其毒性不了解,临床上常见因一时冲动导致中毒的病例。目前百草枯中毒的治疗主要包括洗胃导泻,糖皮质激素,免疫抑制剂以及保护脏器功能等,无特效的解毒剂,大部分的治疗无效,主要原因在于百草枯中毒的发病机制尚不清楚。目前的知识认为百草枯为一种电子受体,在细胞内活化为自由基,对人体细胞产生损伤是百草枯毒性作用的基础,其致命的死亡原因是不可逆的肺间质纤维化和多器官功能障碍综合征(MODS)。近来的一些研究显示,百草枯毒性作用与其血浆浓度以及摄入量有关系[21],在早期血浆浓度还没达到峰值时,采取血液净化治疗能部分吸附和清除血液中的毒物、游离的自由基以及细胞因子、炎症介质等,从而达到减少毒物和自由基的毒性作用以及保护脏器的作用。

HP通过活性炭或合成树脂等材料的吸附作用,清除循环中的毒物。Sae-Yong Hongd[2]以及Jung Chan Lee[18]的研究显示,HP能有效地降低血中百草枯的浓度。本文纳入的文献分析结果提示,HP治疗较常规治疗能显著降低患者的死亡率。由于百草枯中毒会引起组织细胞释放一系列的炎症因子、炎症介质,以及直接损伤肾功能等,近来越来越多的学者采用HP+HD的方法,从本文的结果来看,HP+HD治疗较常规治疗也可降低患者的死亡率。但是目前尚无HP和HP+HD治疗百草枯中毒的比较研究。血液净化治疗虽然能降低百草枯的血液浓度,但 L.Senarathna等[21]的研究显示,血浆百草枯浓度水平的降低并不能降低患者的死亡率。百草枯摄入后,数小时内即迅速分布全身组织,特别是肺,与组织结合或被转运入细胞内,不能很好地清除。所以,目前认为百草枯中毒的预后与摄入量、中毒时间等有密切相关性,应尽早尽快清除毒物。进行血液净化治疗时,目前建议6 h内进行较好。至于延长灌流时间的效果,Ja-Ryong Koo等[19]的研究则提示持续的HP治疗也不能降低患者死亡率。由于中毒的临床研究比较特殊,不能在临床上直接实施,只能在不断积累病例的基础上进行,故本文检索到的文献样本量也不大。但从结果来看,纳入本文的15项临床对照研究经循证医学M eta分析,提示血液净化治疗百草枯中毒能降低死亡率,提高生存率,是目前治疗百草枯中毒的有效方法。本文未检索到符合纳入标准的外文文献,考虑与国外一些国家禁止或限制百草枯的使用有关。至于采取HP还是HP+HD的效果更好,有待进一步研究。百草枯中毒的救治仍需急诊内科医生更深入的研究,以找到百草枯中毒致病的靶点,从而找到解决良方。

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