快速康复外科中的新观念

黄小静

(南京军区南京总医院全军普通外科研究所,江苏南京,210002)

快速康复外科(fast track surgery)概念是指通过优化围术期处理的诸多措施,以缓解手术创伤应激反应,从而减少术后并发症,缩短住院时间,达到患者的快速康复[1]。快速康复外科的成功特别需要麻醉、外科医生及护理工作多方面的协作,尤其是围术期护理新观念的提出在快速康复外科中起至关重要的作用。本文就快速康复外科中护理的新观念作一综述。

1 快速康复外科的发展需要护理工作的观念更新

快速康复外科概念是指通过优化围术期处理的诸多措施,以缓解手术创伤应激反应,从而减少术后并发症,缩短住院时间,达到患者的快速康复[1]。应用加速康复外科的新理念,外科手术患者的康复速度大为加速,其中最为成功的是在结肠切除手术患者中的应用,有研究报道在手术后2～3 d大多数的患者就可以康复出院了,而其出院标准是与传统的开腹手术出院标准是一样的[2]。快速康复外科的成功特别需要麻醉、外科医生及护理工作多方面的协作,其中许多围术期处理措施的优化也都与护理工作相关。

2 术前护理的新观念

2.1 术前教育

有研究发现,通过充分的术前教育可以减少患者的恐惧及紧张感,有利于患者更好地配合治疗,有利于患者术后的快速康复。快速康复外科要求护理人员在术前对患者进行较详细的宣教,让患者熟悉病区环境,了解手术方式,知道手术前后如何进行准备及配合,在术后如何配合早期下床活动,如何进行早期喝水及进食,也让患者知道术后大概的出院时间等,通常应用快速康复外科治疗的患者出院时间都比传统方法大为提前。

2.2 术前器官功能的锻炼及营养支持

术前针对有肺功能不全等患者,护理强调进行心肺功能的锻炼,其中措施之一是通过吹气球来增加肺活量及排痰能力,以减少术后肺部感染的发生率[3]。还可以通过爬楼梯等护理措施来增加患者肌肉功能,以增加术前患者的体能贮备。

针对营养不良的患者,可以通过术前的肠外或肠内营养支持来纠正其营养不良,等到营养不良纠正以后再进行手术,可以减少术后并发症的发生率[4]。

2.3 术前用药

快速康复外科的方案中要求预防性使用抗生素,应该在手术开始前30 min就给予头孢二代抗生素联合甲硝唑1次剂量,如果手术操作时间超过了4 h,再给予1次剂量抗生素,术后不需要长时间地预防性使用抗生素。

不需要常规给予麻醉前用药如鲁米那钠、东莨菪碱等。针对术前有高度紧张的患者,手术前夜可以给予安定等,以利于患者的睡眠休息。

2.4 术前肠道准备

快速康复外科根据循证医学的结果认为在胃肠等择期手术中不需要常规进行肠道准备,包括不需要使用口服泻剂或进行机械性灌肠[5]。术前不常规进行肠道准备,将有利于减少液体及电解质的丢失,有利于维持水电解质的平衡,并且此举并不增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率。甚至有研究发现进行术前肠道准备可能因为肠道水肿等因素,而增加了术后吻合口瘘的发生率[6],而仅在有严重便秘或需要术中进行结肠镜定位的患者中,才进行术前肠道准备。

2.5 术前禁食时间的选择及术前口服碳水化合物进行代谢准备

在快速康复外科治疗中根据现代麻醉学的指南,患者术前2 h可以自由进水,术前6 h可以自由进食[7]。除非存在胃肠梗阻的患者,一般患者不需要在术前长时间禁食。缩短术前禁食时间的优点是有利减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应,有利于患者更好地面对手术创伤应激,这一措施并不会增加麻醉时反流误吸的危险。

快速康复外科中还强调术前口服含碳水化合物的饮品进行代谢准备,如果患者在上午手术时,通常的护理方法是在手术的前晚8:00让患者口服含12.5%碳水化合物饮品800 mL,手术日的清晨6:00喝400 mL。有研究显示此方法可以减少术后胰岛素抵抗,减少术后高血糖的发生率,缓解分解代谢,缩短术后的住院时间[8]。

2.6 术前不常规放置鼻胃减压管

快速康复外科方案中在术前不需要常规放置鼻胃减压管,这仅不会增加术后恶心、呕吐、腹胀、瘘等并发症的发生率,而且可以减少鼻胃管对患者口咽部的不良刺激,减少肺部感染的风险,还有利于术后恢复早期进食[9]。术中如果发现因为气管插管时引起的胃胀气现象,可以通过细针穿刺胃腔进行抽气的方法来减压。

3 术中护理的新观念

3.1 麻醉及术后止痛

快速康复外科中强调使用全麻联合硬膜外麻醉,使用硬膜外麻醉及术后止痛可以减缓应激反应,充分术后止痛,促进术后肠麻痹的恢复[10]。

使用中胸段的硬膜外麻醉,可以抑制交感神经以减轻手术创伤引起的应激反应。全麻用药使用短半衰期的七氟醚、瑞酚肽尼等,有利于患者术后很快清醒拔管,进而有利于患者术后的早期活动。

术后通过硬膜外导管继续使用布比卡因或罗哌卡因等药物进行止痛治疗,此类药物没有吗啡等阿片药物引起肠麻痹的副作用,不仅可以更有效地进行术后止痛,而且不影响患者的运动功能,可以有利患者术后早期下床恢复。通过口服非阿片类的止痛药如塞莱昔布等,可以缩短术后肠麻痹的时间。术后一般使用硬膜外止痛治疗48 h,此阶段需要注意硬膜外导管的无菌护理及保持导管给药的通畅。

3.2 术中不常规放置腹腔引流管

许多的研究表明在腹部外科手术中不需要常规放置腹腔引流管,这并不会增加术后腹腔内出血、腹腔感染等并发症的发生率及严重度[11]。相反因为减少了腹腔引流管的不良刺激,而减少其引起的疼痛,更方便患者在术后早期进行下床活动。

3.3 重视术中患者的保温

有研究发现,低温可以引起患者的应激反应,也可以导致患者凝血功能的异常。因此快速康复外科强调患者的保温问题,重视吸入气体、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室的保温等处理,针对高龄、危重患者使用保温毯等措施[12]。

3.4 术中避免过多输液

有研究发现,在术中过多输入液体,特别是含钠液体后,将导致术后肠麻痹时间的延长,不利于患者的康复[13]。因此快速康复外科方案中术中进行控制性输液,不过多地补充含钠的液体。因使用麻醉药物导致的低血压,首先使用缩血管药物进行治疗,而不是首选大量地进行补液治疗。

4 术后的护理新观念

4.1 术后咀嚼口香糖及早期恢复进水和进食

有研究发现,术后给予患者3次/d咀嚼口香糖的“假饲”治疗,可以促进术后肠运动功能的恢复,缩短术后肠麻痹的时间[14]。

还有研究证据表明在术后的早期可以恢复进食、进水,并不需要等到肠道恢复通气再恢复进食。在结肠切除术后4h进食少量清流质饮食,并不增加术后腹胀及恶心、呕吐的危险[15]。只要患者胃肠可以耐受,没有腹胀、恶心、呕吐等不良反应,根据不同手术的情况逐渐增加进食的量及种类是安全有效的。一般在术后第1天饮水或清流质500～1 000 mL,术后第2天增加到1 000～2 000 mL,一旦每天可以口服量达到生理需要量2 500 mL左右,就可以考虑停止静脉输液,这通常是在术后的第3、4天。

4.2 鼓励术后早期下床

传统手术时强调患者术后早期卧床休息,而快速康复外科治疗中强调在充分地止痛,尽量不使用腹腔引流管、鼻胃减压管等前提下,鼓励患者术后早期下床活动,这有利于促进患者机体的合成代谢,减少下肢静脉血栓形成等风险。一般制定的护理计划要求,术后第1天下床活动2～4 h,第2天4～6 h,第3天以后为 6 h以上。

4.3 术后早期拔除导尿管

有研究发现,考虑到术后使用止痛药物等因素的影响,一般在术后48 h就可以拔除导尿管[16]。早期去除导尿管可以减少尿路感染的风险,并且增加了患者的舒适性,减少了对患者尿道的不良刺激症状。

4.4 术后出院标准

快速康复外科采用与传统手术相同的出院标准,即口服止痛药无痛,可以自由下床活动,可以进食半流饮食,无腹胀、腹痛、发热等不良症状。通常胃肠手术应用快速康复外科治疗时,术后4～6 d大多数患者都可以康复出院回家,并不是进入到社区医疗。

[1] 黎介寿.对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515.

[2] Stephen A E,Berger D L.Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an acccelerated clinical care pathway after elective colonic resection[J].Surgery,2003,133:277.

[3] Cerfolio R J,Pickens A,Bass C,et al.Fast-tracking pulmonary resections[J].J T horac ardiovasc Surg,2001,122(2):318.

[4] 江志伟,李 宁,黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术患者的快速康复[J].肠外与肠内营养,2008,15(5):257.

[5] Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg,2004,91(9):1125.

[6] 谢 松,孟荣贵,于恩达,等.选择性结直肠手术前三种肠道准备方案的对照研究[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):61.

[7] Ljungqvist O,Sreide E.Preoperative fasting[J].Br J Surg,2003,90(4):400.

[8] Soop M,Nygren J,Myrenfors P,et al.Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2001,280(4):E576.

[9] Nicolas C,Patrick S,Charles H,et al.Is Nasogastric orNasojejunal Decompression Necessary afterGastrectomy A Prospective Randomized Trial[J].World J Surg,2007,31:122.

[10] Rigg J R,Jamrozik K,Myles P S,et al.Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery:a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9314):1276.

[11] U rbach D R,Kennedy E D,Cohen M M.Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg,1999,229(2):174.

[12] Basse L,Jakobsen D H,Billesblle P,et al.A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J].Ann Surg,2000,232(1):51.

[13] Lobo D N,Bostock K A,Neal K R,et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial[J].Lancet,2002,359(9320):1812.

[14] Schuster R,Grewal N,Greaney G C,et al.Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy[J].Arch Surg,2006,141(2):174.

[15] Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteral feeding versus“nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].Br M ed J,2001,323(7316):773.

[16] 李元新,李幼生,黎介寿.胃肠外科围术期处理中的加速康复外科的新理念[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):12.