锁定钢板治疗桡骨远端骨折 33例疗效观察

上海市松江区泗泾医院骨科 (上海 201601)庄勤林

临床资料

1 一般资料 本组患者 33例,其中男 17例,女 16例,年龄 39～ 74岁 ,平均年龄 49.7岁。桡骨远端骨折,左侧 19例,右侧 14例。致伤原因:高处坠落骨折 6例 ,滑倒骨折 18例,交通事故骨折 4例,其他事故骨折 5例。其中 Barton骨折 13例,Smith骨折 12例,Colles骨折 8例。所有患者均为闭合型骨折。术前情况:桡骨短缩 4～ 12mm,平均为 7.1mm,掌倾角-25°～10°,平均为 -6°,尺偏角 1°～ 19°,平均 8°。

2 手术方法 采取全麻或者臂丛麻醉,选用仰卧位,患者患肢外展于手术侧台,上臂用气囊进行止血。选取掌侧入路,桡侧腕屈肌外侧为切口,由掌横向韧带沿肌腱的方向切开皮肤 5～ 7cm,向深层显露,再将桡侧拇长屈肌、腕屈肌腱和正中神经牵到尺侧,以保护桡静、动脉,并使旋前方肌显露[1]。在桡骨外侧线切断旋前方肌,显露出移位骨块。清理骨折端的软组织以及血肿,适当地牵引撬拨,以恢复尺偏角、掌倾角、桡骨的长度,尽量使关节面复位,用克氏针或持骨钳进行临时的固定,以安放合适长度的锁定钢板。先将滑动孔进行临时固定,X线透视确定骨折复位状况,然后再用锁定螺钉进行骨折块的固定。通常钢板的远端距桡腕的关节面距离为 2～ 3 mm,远端锁定钉在拧入时不可进入关节间隙,螺钉长度不必突破对侧皮质,避免影响背侧肌腱活动。若骨折端缺损或被压缩严重,可以同侧髂骨或异体骨进行填充。最后松止血带,冲洗,置引流条缝合。术后要使用抗生素来预防感染。依据术中具体情况选取是否进行石膏固定[2]。可进行适当的早期功能锻炼,如屈伸锻炼等,持重需要延至术后 6周 (根据 X线示愈合程度决定)。术后用抗生素 3～ 5d,24h既可除去引流条[3,4]。术后 3周、2个月、8个月、16个月、22个月随访并进行 X线片检查。

3 结 果 随访 4～ 22个月,X射线显示骨折的愈合时间为 9～ 11周(平均为 10周 ),不存在螺钉或者接骨板松动现象,不存在延迟愈合以及畸形愈合。术后的 X射线检测:桡骨的高度短缩了 0～ 4mm,平均为 1.5 mm;掌倾角 4°～ 14°,平均6.9°; 桡骨的远端尺偏角为 15°～ 23°,平均 19.3°。 术后的腕关节活动范围均获得明显的改善。Mc Bride腕关节功能评价:优27例 ,良 5例 ,可 1例 ,优良率 96.9%。

讨 论

桡骨远端骨折治疗方法有手法复位加小夹板固定及石膏固定、开放复位钢板内固定,及支架固定等,各有优缺点[5]。所谓的锁定钢板就是一种带螺纹孔的固定装置,在有螺纹头螺钉拧入之后,钢板变为一种角度固定装置。锁定钢板能同时具备非锁定和锁定螺孔来适合不同的螺钉拧入。与传统的钢板差异是传统的钢板依赖钢-骨界面摩擦力完成对骨的加压,然而锁定钢板则不需要骨和钢板之间的摩擦力,由于钢板和螺钉之间有角稳定性的界面,放置的钢板时可完全不和骨接触,所以从生物力学角度看其为内固定架。对于老年患者来说,内固定方案很难达到坚强固定效果,术后还需要长时间外固定进行辅助[5]。

桡骨的远端骨折复位后移位或者复位不满意的大部分为不稳定性骨折。其特点是:①桡骨的远端背侧皮质粉碎,关节面的移位大于 3 mm;②掌倾角对背侧的倾斜大于 22°;③桡骨的短缩大于 5mm。治疗方案可以选择切开复位内固定、外加固定支架或者经皮穿针内固定等。外经皮固定支架操作简单,而且内固定损伤较小,但是早期功能锻炼受到限制;穿针内固定适于粉碎和骨质疏松而不太严重骨折。随内固定材料和内固定理论研究深入,切开复位内固定临床上的应用越来越多,其可以重建早期的稳定性和功能锻炼,减少肩手综合征、创伤性骨关节炎和骨萎缩等的发生。

桡骨远端骨折主要采取背侧和掌侧入路两种,掌侧同背侧入路相比较,其进入时可经肌间隙进行分离。患者旋前方肌在外力的作用下有不同程度损伤,严重患者肌腹骨折端部分被挫断,骨膜掀起,此种情况手术切口给局部的创伤较小[5]。桡骨远端的掌侧缘向背侧存在凹陷,骨床平坦利于钢板固定,桡骨远端掌侧软组织厚,术后反应较小。

由于桡骨远端骨折属松质骨的骨折,当骨折块复位或者骨折端撑开后,会出现明显骨质缺损,植骨已是处理该种状况的共识,可增加骨折复位的稳定性,促进骨折的愈合,减少骨折延迟愈合或者不愈合的发生。依据缺损的程度,可采用人工骨或髂骨进行充填。

[1]郭柳生.锁定钢板治疗桡骨远端骨折体会 [J].求医问药,2011,9(03):12.

[2]张爱敏,胡晓亮,秦惠敏,等.锁定钢板治疗桡骨远端骨折30例体会 [J].实用骨科杂志,2010,16(12):931-933.

[3]魏志宇,曲 龙,刘黎亮,等.应用锁定钢板治疗桡骨折疗效观察 [J].中国现代医药杂志,2010,12(08):99.

[4]宫民庄.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折 21例疗效观察[J].河南外科学杂志,2011,02(17):92-93.

[5]刘天泽,孟庆才.手法复位小夹板固定治疗骨质疏松型桡骨远端骨折 36例.陕西中医,2010,31(4):433-434.