病案首页填写存在问题及改进措施

孙晓佳

病案首页填写存在问题及改进措施

孙晓佳

病案首页；病案管理；问题；措施

病案首页是病历主要内容的精华摘要，是统计医疗工作的原始资料，是医疗、教学科研和医疗质量管理的统一信息库，是病案质量检查及医疗质量评估的依据。病案首页的正确填写不仅保证了医院各项医疗统计数据的准确率，而且又是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。病案首页填写质量的高低不仅反映了临床医师医疗水平的高低，而且反映了医院医疗质量及管理水平的高低。因此，要严格要求病案首页的填写，必须做到完整、准确、规范、及时。

1 病案首页中常见的问题[1]

1.1 出生日期不填或身份证不符出生日期要求与身份证上的日期相符合，由于一部分老百姓在登记出生日期时都习惯用农历日期，所以如果接诊医师不细心核实，则会造成出生日期与身份证不一致。

2 提高病案首页质量的措施[2]

2.1 加强组织领导，健全规章制度医院应加强对病案的管理，制定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定；抽组临床资深医师，成立医疗质量监督小组和专家抽查出院病历小组，对在院病历和出院病历进行每周1次的检查，发现问题及时反馈给科室临床医师，公布检查结果，并与医院质量控制相挂钩，从而引起临床医师的重视。

2.2 加强对临床医师培训为保证疾病分类的准确性，提高病历书写的质量。医务处应不定期的组织病案首页书写培训班和病案知识讲座，并对新毕业分配的医师、实习进修人员，进行先培训、后上岗。

2.3 提高病案室人员的专业素质病案室人员在编码时应在思想上重视编码工作，ICD-10编码看似简单，实际工作中技术含量高，它要求编码人员不仅要懂得医学知识，还要懂得医学统计学知识。因此，编码人员要不断学习新知识，遇到疑难病症时与临床医师沟通，共同完成病案首页信息的完整性和准确性。

2.4 提高病案管理的法律意识随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识也在不断的提高和增强。在医疗领域发生医疗纠纷时，病案作为医院最基本、最完整的医疗信息，是医疗事故举证的重要依据。

[1]张妙琦.电子病案首页录入带给我们的思考[J].医学信息学，2005，8：901.

[2]颜香清，陈星逾.谈卫生信息与病案管理[J].医学信息学，2006，3：439.

[2010-08-09收稿，2010-09-10修回]

[本文编辑：羡秋盛]

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464000河南信阳，154医院信息科病案室（孙晓佳）

1.2 单位、地址、户口所在地、联系电话填写不详无详细地址或无电话号码，遇到患者出现危重病情时难以立即通知到家属，也影响到患者出院后随访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，造成医院的直接经济损失。

1.3 使用不规范的英文缩写作为诊断病案是种特殊的档案，广泛为教学、医疗、科研服务，在某些特定情况下，又具备法律文件依据，因此使用不规范的英文缩写作为诊断是不严肃、不负责的做法。

1.4 主要诊断的选择上主次颠倒有的医师在填写主要诊断时，按照疾病发生的先后顺序填写，而不是按照住院治疗的主要疾病填写，因此导致主要诊断排序不当。如：老年人急性上呼吸道感染入院治疗，住院期间出现急性心肌梗死。医师在主要诊断栏里填写“上呼吸道感染、急性心肌梗死”是不恰当的，应把急性心肌梗死作为出院第一诊断。

1.5 院内感染漏填医院感染既是衡量医院管理水平的一个重要指标，又是反映医院在医疗过程中的质量。有的医师常常把患者住院期间出现的“呼吸道感染、泌尿系感染”放在出院诊断中，而不把其归入院内感染。应按照院内感染标准，填写感染名称、发生日期、治疗结果和治疗天数。

1.6 病理诊断的填写不规范有的医师在这一栏的填写上也会产生误区，认为只要是做了病理检查就一定要填写病理诊断，其实不然，一般只在主要诊断为良性肿瘤或恶性肿瘤时，才需填写M编码，即肿瘤的形态学编码。病理检查不构成病理诊断的无须填写病理编码，如胆囊炎、阑尾炎等。