剥扎切除注射术治疗混合痔1000例

张丽霞，赛庆志，刘 博

笔者所在医院2003-03～2008-09采用外痔剥离、内痔消痔灵注射、肛垫悬吊固定的手术方式治疗混合痔1000例。男426例，女574例；年龄19～78岁，平均 46岁。病程 1～5年210例；6～10年426例，10年以上364例。其中环状混合痔304例。患者排空大小便，术前2 h清洁灌肠。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉或腰麻。再次消毒肛周及直肠下端。轻轻按摩肛门，扩肛。仔细观察痔分布情况及脱出状态，设计切口部位，若2个以上混合痔呈节段状，选择1～3个做放射状剥扎术，如果是环状混合痔分界不清，则按照右前、右后、左正中的方法选择切口。先分别在齿线上痔上黏膜下及痔核注射1∶1消痔灵注射液3～5 ml，于痔核基底部提起的直肠黏膜下方置一弯钳钳夹，行内痔动脉结扎高位悬吊术：首先找到相应的痔动脉搏动处，于齿状线上2.0 cm处缝扎动脉，缝扎痔动脉线与缝扎痔根部的缝线结扎形成悬吊。7-0丝线放射状缝扎痔基底部，若基底过宽可行多段缝扎，避免损伤齿状线。再行外痔剥离术，做一棱形切口，切口上端距齿线0.5 cm左右，再用钳夹皮缘略作外翻，用组织剪（激光，或肛肠治疗仪）分别于两侧潜行于剥离皮下曲张的静脉团及增生上的结缔组织。如有出血点可用1-0丝线缝扎，修建切口皮缘便于引流。同样的方法处理其它部位的混合痔。注意保留切口之间的皮桥不小于1 cm。肛缘如果有较大的外痔，可从切口皮下潜行剥离或者放射状切口减压。尽量减少皮肤的缝合。术毕要注意肛管的松紧度，若肛管口径狭窄小于2指时，则行部分括约肌松解术。检查无活动性出血，局部注射亚甲蓝布比卡因长效镇痛液、油纱填塞，丁字带固定。术后每日便后及睡前坐浴、常规换药，至愈合。

按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科组、中华医学会肛肠专业委员会、中国中西医结合大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的诊治标准，本组治愈972例占97.2%，好转28例占2.8%。有效率100%。创面愈合时间9～21 d，平均12 d。术后无1例发生大出血、肛门狭窄、肛周脓肿等并发症。随访1年均无复发。

混合痔的手术方式最常用的是外剥内扎术，即外痔剥离和内痔结扎。由于混合痔的形态体征呈多型表现，有的以内痔为重或以静脉曲张为重，或内外痔跨齿线均匀分布等不同表现，故在具体操作时不能千篇一律，依据混合痔的不同设计术式，可有效的处置不同形态的病理肛垫和曲张静脉团，最大限度的保护齿状线。齿状线是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区，作为排便感觉中心能鉴别出直肠内容物的性质，专家学者们都对保留齿状线从不同侧面提出了肯定性的结论。本术式恢复肛垫原来的解剖位置，较PPH手术的损伤少，同时明显降低了治疗费用；小剂量消痔灵的注射，既预防了注射疗法并发病的发生，同时，对于较小内痔可免于结扎手术，对较大内痔减少手术范围，并能防止术后出血。外痔的切除根据形态大小、创伤明显缩小，使术后恢复速度加快，疼痛减轻。保证了术后肛管的感觉和排便功能。该治疗方法疗程短、费用低、痛苦小、疗效好，值得临床推广使用。