直视下额叶造瘘治疗脑室出血铸型16例临床分析

徐书源,徐建军,曹始波,李宽正,钟方正

(江苏省兴化市人民医院神经外科,江苏兴化,225700)

脑室出血铸型是神经外科常见的急重症之一,临床愈后较差,病死率高。近年来作者采用直视下额叶造瘘治疗脑室出血铸型16例,术后疗效较好,住院时间明显缩短,现报告如下。

1 治疗与方法

1.1 一般资料

本组病例男 9例,女7例,年龄43～79岁,平均59.5岁,既往均有高血压病史,就诊时间为起病1～5 h,平均2.5 h。术前意识障碍,GCS评分5分以下3例,6～8分11例,8分以上2例。Graeb[1]评分8～10分6例,11～12分10例。双侧瞳孔散大2例,单侧瞳孔散大7例,对光反射迟钝4例,灵敏3例。并发误吸2例,高热5例。所有病例均经CT证实为全脑室系统积血铸型,均有血肿引起的中线脑室系统梗阻,颅内压增高,有8例伴有脑室系统扩大征象,均有手术适应证。

1.2 治疗方法

本组病例入院后均急诊入手术室,在全身麻醉下行直视下额叶造瘘血肿清除术。手术方式:常规消毒、铺巾,取双侧前额发际后2.5 cm,矢状线旁开2.5 cm处为中点,作纵形直切口,钻颅成功后枪状钳扩大骨孔直径约2.5 cm,切开硬膜并悬吊,以脑针对双耳道假想连线处穿刺,一般进针约6 cm后即可见有血性脑脊液流出,沿穿刺道方向造瘘直径约1 cm,进入侧脑室额角,在直视下吸除脑室内血肿,常可吸出条带状血凝块,并可经室间孔吸除三脑室血肿,对于附着紧密的血凝块不勉强清楚。术中操作轻柔,不能误吸脑室壁,不能损伤透明膈前静脉。术野无明显血凝块后,生理盐水充分冲洗,直至水清。避免流置或贴敷明胶海绵及止血纱布等。在直视下留置10号硅胶管接无菌引流袋。术后引流管高度为前额上10～15 cm处。手术后定期复查头颅CT,根据CT情况可给予尿激酶灌注、腰穿等,7～10 d拔管,拔管前逐渐抬高引流高度,夹管24 h后复查CT,了解有无梗阻性脑积水,如患者无不良反应,可拔除引流管。治疗过程中3例行气管切开,同时给予冰毯降温、脱水、抗生素、控制血压、止血、制酸、促进神经恢复药物、钙离子拮抗剂、调节内环境平衡等处理。

2 结 果

根据1995年全国脑血管病学术会议制订的脑血管病疗效标准判断,16例中治愈5例,显著进步6例,进步3例,死亡2例。14例患者平均住院天数28d,较以往非手术治疗者平均住院天数35d相比,住院时间明显缩短(P<0.05)。术后随访6个月,用ADL(activity of daily living)评价疗效:ADL1(恢复日常生活)3例,ADL2(日常生活自理)2例,ADL3(生活需要帮助可扶行)5例,ADL4(卧床不起有意识)2例,2例死亡(1例死于肺部感染,1例死于广泛性脑梗死)。其中2例出现脑积水,行脑室-腹腔分流术后好转。

3 讨 论

无论原发性或继发性脑室出血铸型均为脑出血的重症类型,最常见原因仍为高血压,病死率高,其恶化原因是脑室内积血,占位效应及血块凝缩、凝血酶和红细胞破坏的降解产物等引起的颅内压升高,脑缺血、缺氧、水肿、神经组织变性坏死等全脑组织的一系列病理变化,以及阻塞脑脊液循环通路,造成急性梗阻性脑积水,使颅内压迅速升高,脑疝形成,以及脑深部结构破坏,致多器官功能衰竭。脑室出血具有极高的死亡率14%～83.3%,出血自行溶解时间一般需要3周[2],传统采用颞叶造瘘行血肿清除,易损伤内囊、丘脑等重要结构,其创伤较大,后遗症严重,恢复困难。单纯性脑室外引流术引流积血过慢,对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除,同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用[3],清除第三、四脑室积血是影响治疗和预后的关键。且住院时间较长,费用高。另外反复向脑室内注入尿激酶,易造成较大感染机会,且血肿不能及时彻底清除,患者预后不理想,其主要原因有:①脑室积血后血肿对脑室壁的重要生命中枢的机械压迫和化学性损伤,造成不可逆性脑干损伤及下丘脑损伤。②颅内压增高,造成脑灌注相对较低,将显著减少脑血流量,可造成局部脑组织缺血。③积血本身及其分解产物可直接对脑干、下丘脑产生刺激损害作用。④可造成脑组织水肿,使整个皮层处于水肿状态,致恶性颅高压和脑疝而致患者死亡。⑤脑室内出血可堵塞脑脊液循环通路,造成颅内压急剧增高。因此,治疗关键是尽早清除血肿,减少对重要结构的压迫和破坏,降低颅内压,阻断病程恶性发展,促进脑功能恢复。

本组患者均行直视下额叶造瘘血肿清除加脑室外引流术,术后常规给予抗感染、控制血压、抗癫痫、脑保护剂、维持水电解质及酸碱平衡、预防全身并发症、多次腰穿等治疗,术后经引流管注入尿激酶3例(原因系术中颅内压较高,视野相对受限),术后无1例发生引流管堵塞及脑脊液漏等。与其他治疗方法相比平均住院时间明显缩短(P<0.05),治愈率提高,死亡率及致残率明显降低,术后脑积水发生2例(12.5%),术后CT复查,血肿清除率13例>80%,3例约60%。作者认为该手术有以下优点:①经额叶造瘘,手术定位简单,操作简便,可避开重要功能区,损伤相对较小,更适宜急诊抢救患者。②手术时间短,可早期较为彻底清除脑室内出血,尽早减压和中断有害的病理变化,减轻了脑受压,避免继发性脑干损伤。③在直视下清除血肿,效率较高,止血可靠,术后患者恢复快。④在直视下留置引流管,可避免其受血块及脉络丛的阻塞而造成引流不畅。⑤从理论上讲早期彻底清除血肿可改善脑脊液循环,减少近期和远期脑积水发生率。⑥不需特殊设备,更适宜基层医院开展,降低医疗费用。另外,在彻底清除血肿及止血后,减少因引流管留置时间长且反复注射尿激酶而引起的颅内感染发生率。当然,对于病程进展快,昏迷程度深,早期出现呼吸、循环衰竭的危重患者,预后不良[4]。小骨窗开颅治疗脑室出血铸型疗效显著,创伤较小,效果较好,是一种直视下快捷有效的治疗方法。该术式不足处是,不宜处理合并存在的脑内血肿,对非脑积水造成的高颅压效果有限。

[1] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1.

[2] Andrews G O,Engelhard H H.Fibrinolytic therapy in intrav-entricular hemontage[J].Annals phannae,2001,35(11):1435.

[3] Neal J N,Juan K C,Michael A W,et al.Treatment of intraventricularhemorrhage with Urokinase effects on 30-day surival[J].Stroke,2000,31:841.

[4] 赵继宗,王忠诚,梁进军.脑室内出血[J].中华神经外科杂志,1991,7(1):6.