中心静脉置管技术在肺癌引起的胸腔积液引流中的应用

王里松,王小合

(安徽省亳州市人民医院呼吸科,安徽亳州,236800)

恶性胸腔积液是一种恶性肿瘤晚期常见并发症,约38～52%的成人胸腔积液为癌性胸腔积液,约50%的肺癌患者在疾病的过程中会出现胸腔积液[1]。大量胸腔积液会影响患者的生活质量,单纯全身治疗不能消除胸腔积液,需要结合局部治疗,可以提高疗效。本科2010年1月～2011年1月对收治的肺癌胸腔积液患者62例,采用中心静脉导管经皮胸腔闭式引流,并从导管注入化疗药物治疗,取得较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年1月本科收治的因肺癌引起胸腔积液的住院患者62例,其中男41例,女 21例,年龄 35～80岁,平均 45.3岁;右侧胸腔积液32例,左侧 26例,双侧胸腔积液4例。所有患者均根据临床表现、胸部X线、肺CT检查,明确诊断为胸腔积液,大量胸腔积液30例,中量胸腔积液32例。均通过痰液、胸水、血清肿瘤指标、纤维支气管镜及胸膜活检或术后病理等检查明确诊断为肺癌,其中鳞癌40例,腺癌22例。

1.2 治疗方法

穿刺前向患者及患者家人解释穿刺引流方法及目的,减少患者在操作过程中紧张、恐惧的心理,取得患者及患者家人的理解、配合。患者反坐在靠背椅上,双臂平放椅背上。以B超定位点为穿刺点,碘酒、酒精常规消毒穿刺点周围皮肤,铺无菌洞巾,以2%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉,针尖有落空感后回抽,见到胸水抽出后推出麻醉针头。采用sendingers法,将穿刺针连接注射器,右手持穿刺针垂直于胸壁沿肋骨上缘缓慢进针,有落空感后回抽见胸水流出后,将J形引导钢丝经注射器尾端小孔缓慢送入,约10 cm,拔出穿刺针,扩张器扩张皮肤,沿引导钢丝放入中心静脉导管,深度为10～12 cm,退出导丝,注射器连接中心静脉导管,回抽出胸水再次确认导管在胸腔内后,穿刺口碘酊再次消毒后敷上一小块无菌纱布,3 M无菌敷贴覆盖伤口,固定导管在胸壁上。中心静脉导管尾端连接三通,接引流袋。注意引流速度、量及患者反应,首次引流不超过1 000 mL,以后引流量根据患者反应情况,第2～3天尽量将胸水引流彻底。当胸腔积液引流量<5 mL/h后[2]注入生理盐水稀释后的顺铂80 mg,夹闭引流管,去除三通和引流袋,肝素帽封闭中心静脉导管,嘱患者多转动体位,以利于药物充分和胸膜接触。1周后开放引流管,如果胸腔积液仍较多,充分引流后再次注入顺铂80 mg,如果胸腔积液引流量<50 mL/d,超声检查无胸腔积液则拔管。

1.3 评价标准

参照WHO疗效标准评价疗效[3]。完全缓解(CR):胸腔积液消失,症状缓解并至少持续4周以上;部分缓解(PR):胸腔积液减少≥50%,症状缓解并持续4周以上;稳定(SD):胸腔积液减少<50%,无增加趋势,症状部分缓解;无效(NC):胸腔积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。

2 结 果

62例患者均穿刺成功,引流管留置时间8～28 d,平均12.1 d。因引流不畅生理盐水冲洗后再通2例,注入顺铂后胸痛1例,注入顺铂后发热、恶心,对症治疗后缓解2例。CR 30例,PR 25例,NC 7例,总有效率88.7%。55例CR中,1次注入顺铂后拔管40例,2次注入顺铂后拔管15例,拔管后3～5 d引流口愈合,出院1月后随访均未再复发。NC 7例均转胸外科治疗。未出现气胸、出血、脓胸、肿瘤针道转移、胸膜增厚、黏连等并发症。

3 讨 论

胸腔积液为肺癌常见的并发症,多为疾病进展或复发的结果,出现胸腔积液后预后差,中位生存期约6～12个月[4-5]。传统用注射器抽取胸腔积液的方法有以下缺点:因一次穿刺抽液不能过多,需要反复穿刺抽液,易造成气胸、出血、感染、胸膜肥厚、针道转移等并发症,且抽液不彻底,影响注入药物的疗效[6-7]。而硅胶管胸腔闭式引流使用的引流管口径粗、硬,置入后疼痛明显,行动受限,痛苦大,患者很难接受,且易形成窦道、渗漏,护理困难。2003年,英国胸科协会建议使用小口径的引流管替代传统的大口径胸管行胸腔引流的治疗[8]。本科开展将中心静脉置管技术应用在肺癌引起的胸腔积液引流中后,发现此项技术有以下优点:①穿刺方便,可由1名医师独立完成。②引流管细、软、组织相容性好,穿刺口小,穿刺口局部反应小,封管后患者可以活动,患者容易接受。③创伤小,并发症少,拔管后伤口愈合快。④引流速度可以很好控制,不易引起过快、过多放液引起的复张性肺水肿。⑤不需要反复胸穿,导管头端可以很容易伸至胸水最深处,引流彻底,根据病情需要,可以随时开放引流、注入药物。但中心静脉导管引流最大的缺点为管腔较细,有时胸水中沉淀物可以堵塞引流口,如选择有侧孔的导管、生理盐水冲洗或肝素封管、冲洗常可以有效疏通。

总之,中心静脉置管技术应用在肺癌引起的胸腔积液引流中克服了传统技术的缺点,安全、有效,护理方便,操作简单,取材方便,值得在基层医院推广应用。

[1] 叶晓兵,王 潞.中心静脉导管胸腔置管闭式引流药物灌注治疗恶性胸腔积液[J].皖南医学院学报,2007,26(3):183.

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[4] 徐德祥,张春玲,孙荣丽,等.恶性胸腔积液164例预后因素分析[J].山东医药,2009,49(49):92.

[5] 尹毅霞,黄赞松,周喜汉,等.胸腔积液联合C-反应蛋白对急性胰腺炎严重程度评估及预后判断的价值[J].中国综合临床,2009,25(5):493.

[6] 游葆萍.一次性负压引流瓶代替50 mL注射器抽取大量胸腔积液的效果观察[J].全科护理,2009,7(11):957.

[7] 杜文娟,张 桂.应用中心静脉导管引流胸腔积液51例的观察及护理[J].实用临床医药杂志,2009,5(2):20.

[8] Antunes G,Neville E.BTS guidelines for the management of malignant Pleural effusions[J].Thorax,2006,58(2):29.