升主动脉No-touch技术在冠心病手术中的应用

田小丰,方良伟,王亚勤,胡海波,朱大伟,胡国栋

(江苏省淮安市第二人民医院心胸外科,江苏淮安,223002)

冠状动脉旁路移植(CABG)是治疗冠心病不可缺少的有效手段之一,目前在临床已得到了广泛的开展。随着临床上高龄冠心病患者日益增多,升主动脉严重粥样硬化(AAA)的病员也日渐增多。在粥样硬化、钙化的升主动脉部位操作时,极易造成斑块栓子脱落,进入脑血流,导致中枢神经损伤或者脑卒中。这就要求在手术中采用升主动脉不接触(No-touch)技术,减少术后神经系统并发症的发生。作者2000年10月～2010年10月共行非体外循环下的冠脉搭桥手术(OPCABG)77例,对其中5例升主动脉粥样硬化的患者,采用了升主动脉不接触技术,取得了满意的临床效果,现总结如下。

1 资料与方法

本组共5例,男3例,女 2例。年龄 68～76岁,平均(70.2±5.6)岁;病程1～5年,稳定性心绞痛2例,不稳定性心绞痛3例。心功能分级:Ⅱ级1例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。1例有心肌梗死病史,5例均合并糖尿病、高血压病,4例合并高脂血症。造影显示左主干伴有多支病变2例,弥漫性多支病变 3例。狭窄程度为 75%～100%,左室射血分数36%～62%。术前均行颈部大血管多普勒及胸部X线片检查,5例均显示颈动脉中-重度狭窄。胸部X线片均可见升主动脉钙化影。

全组5例均在静脉和吸入复合麻醉后采用非体外循环手术。常规正中开胸,打开心包后探查升主动脉,5例升主动脉均外观苍白、僵硬,可摸及明显升主动脉片状或弥漫性钙化斑块,同时探查冠状动脉以确定靶血管位置。取大隐静脉及乳内动脉(IMA)备用,乳内动脉断开前行全身肝素化(1.5 mg/kg)。采用吸盘式心脏组织固定器限制靶血管附近心肌运动,切开冠状动脉后置入冠状动脉分流栓以防止靶血管出血并起到冠脉内引流作用,结合喷雾管暴露靶血管使术野清晰进行吻合。3例采用左乳内动脉(LIMA)桥+“Y”型桥,2例采用双乳内动脉桥+“Y”型桥吻合。先行大隐静脉和IMA端侧吻合形成“Y”形桥,并测试IMA远端和静脉桥的流量,确保流量满意后,将LIMA与左前降支吻合,右乳内动脉(RIMA)与右冠状动脉/后降支吻合,再依次对对角支、钝缘支搭桥。未在升主动脉上进行任何操作。

2 结 果

全组采用LIMA桥5支,RIMA桥2支,大隐静脉桥6支,其中LIMA-大隐静脉间“Y”型桥4支,RIMA-大隐静脉间“Y”型桥2支。5例均顺利完成手术。在术后当晚或次日晨顺利拔除气管内插管。全组无手术死亡。无围术期脑卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能不全等并发症,手术后所有患者心绞痛均消失,心功能改善Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨 论

近年来在冠脉搭桥手术较为广泛开展的同时,合并糖尿病、高血压、高脂血症的高龄冠心病患者也日益增多。有研究表明70岁以上高龄的糖尿病患者AAA的发生率可高达32%,而AAA是CABG手术的独立危险因素[1]。在升主动脉插管或阻断后患者致命性脑卒中的发生率可达25%[2]。升主动脉粥样斑块一旦脱落,可引起脑血管栓塞和冠状微循环的栓塞。同时在钙化的升主动脉上操作还容易造成升主动脉撕裂,导致难以控制的大出血或在远期发生夹层动脉瘤。

及时发现升主动脉明显钙化是防止术中因在钙化的升主动脉上操作而导致手术后脑卒中的重要前提。因动脉粥样硬化可以累及多数大血管,颈动脉多普勒检查时如发现粥样斑块者,应高度怀疑升主动脉病变。本组5例患者术前颈动脉多普勒检查均发现有中度以上颈动脉狭窄,胸部X线片也发现升主动脉钙化影,结合手术中升主动脉表面触诊这一有效方法多可诊断AAA。打开心包后应常规探查升主动脉,如发现升主动脉管壁苍白、僵硬,手指触诊可扪及片状或弥漫性硬化斑块即可明确诊断。

国内外研究资料显示,对升主动脉严重粥样硬化的患者行OPCABG时,在术中应用双乳内动脉桥、乳内动脉桥+“Y”型桥等升主动脉Notouch技术,避免在升主动脉上进行任何操作,就有可能在不触及升主动脉的情况下实现冠状动脉多支病变的完全再血管化,从而避免手术中对主动脉壁钳夹造成的动脉硬化斑块脱落,明显降低术后神经系统并发症的发生率[3-5]。本组5例尽管均有明显升主动脉钙化,但未在升主动脉上进行任何操作,术后无1例脑卒中发生。表明OPCABG结合No-touch技术有着良好的手术效果。

升主动脉No-touch技术最早由Mills和Everson[6]报道。本组患者主要采用以下2种方法完成手术:①以LIMA作为唯一的供血来源,将大隐静脉的近端与LIMA端侧吻合,形成“Y”型桥。本组患者中有3例采用此方法,Tagusari[7]等报道了225例以LIMA作为左冠状动脉系统的唯一供血来源行OPCABG手术的资料,术后无1例出现LIMA灌注不良,说明以LIMA作为唯一的供血来源是可行的,前提是LIMA直径和流量必须满意。②采用双乳内动脉桥+“Y”型桥移植,其吻合简单、方便,远期通畅率高,本组患者中有2例采用此方法。但双侧IMA的游离可能影响术后胸骨的愈合,故对全身营养状况差的高龄患者应尽量避免采用。本组5例患者术后均未出现胸骨愈合不良及 LIMA灌注不良等并发症。

作者认为对年龄>70岁或有高血压、高血脂、糖尿病的患者,术前应常规进行颈部动脉的多普勒检查,阳性者结合胸片和术中触诊检查,一旦在术中明确升主动脉壁钙化严重,应注意避免手术中对升主动脉壁的插管、阻断、钳夹等操作。根据患者的具体情况采用OPCABG结合升主动脉不接触(No-touch)技术,可使病变冠脉完全再血管化,降低术后脑卒中的发生率、减轻对患者的创伤,有助于患者的恢复,保证手术的安全。

[1] van der Linden J,Bergman P,Hadjinikolaou L.The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke[J].Ann Thorac Surg,2007,83:20872.

[2] Calafiore A M,Di Giammarco G,Teodori G,et al.Late results of first myocardial revascularization in multiple vessel disease:single versus bilateral internal mammary artery with or without saphenous vein grafts[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,26:542.

[3] 韦 华,顾承雄,杨俊峰,等.非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重建[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21:142.

[4] Bolotin G,Shapira Y,Gotler Y,et al.The potential advantage of“no-touch” aortic technique in off-pump complete arterial revascularization[J].Int J Cardiol,2007,114(1):11.

[5] 陈 鑫,沈振亚.合并升主动脉钙化的冠心病患者不用主动脉侧壁钳非体外循环冠状动脉多支搭桥[J].中国循环杂志,2007,22(2):110.

[6] Mills N L,Everson C T.Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass.Pathology,clinical correlates,and operative management[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102(4):546.

[7] Tagusari O,Kobayashi J,Bando K,et al.Total arterial offpump coronary artery bypass grafting for revascularization of the total coronary system:clinical outcome and angiographic evaluation[J].Ann Thorac Surg,2004,78(4):1304.