扩张型心肌病药物治疗的护理体会

秦 霞

(江苏省泰州市中国医药城医院心内科,江苏泰州,225300)

扩张型心肌病临床表现同充血性心力衰竭[1],目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常[2],因此药物治疗扩张型心肌病仍然是临床主要手段,本文报告对该病的护理体会。

1 临床资料

患者29例,除外其他病因明确的器质性心脏病,均经超声心动图证实,年龄 31～78岁,男20例,女9例,安装起搏器5例。经过治疗护理,27例症状缓解,栓塞1例,死亡1例。

2 护 理

2.1 安全用药

血管扩张剂:心力衰竭治疗最重要的进展之一就是血管扩张剂的使用[3]。血管扩张剂最主要的不良反应是低血压。卧床患者下床时,指导其先坐起,停留2～3 min,无头昏后两腿下垂片刻,无不适后站立。还应向患者解释使用血管扩张剂时可能出现头痛、头部搏动感、心悸、恶心等不良反应。大部分患者经对症处理后缓解,极少部分不能耐受乃至更换药物。

静脉泵入硝酸甘油或硝普钠时若无中心静脉置管应使用留置针,尽量选择上肢较大的静脉。硝普钠初始计量0.5 μ g/(kg·min),以后根据血压 ,以 0.5 μ g/(kg·min)渐增 ,常用剂量 3 μ g/(kg·min)。患者予心电监护,更改泵速时,护士每2～3 min测1次血压,防止血压骤降。配制好的硝普钠每4 h更换1次,更换药液时,将配制好的药液装到第2道微量泵上,调节好泵速,迅速更换药液。严禁反折延长管,减少由于注射泵机械原因造成短时间内药物输入过多而引起的血压波动[4]。及时测量血压,观察更换药液对血压的影响,及时处理。硝普钠用药72 h以上,应每日测定血中硫氰酸盐浓度,使其不超过12 ng%[5]。硝酸甘油持续静注24～48 h即可,不宜过长以免产生耐药性而降低疗效。

洋地黄制剂:静脉推注西地兰时,剂量准确,缓慢静注,建立心电监护,边推边观察心率、心律变化。患者住院及出院后都将长期服用地高辛,要教会患者数脉搏的方法及观察洋地黄毒性反应的症状,心率在60次/min以下禁忌使用,如漏服1次,下次不得补服。

利尿剂:联合使用排钾利尿剂及保钾利尿剂,前者间歇使用,后者可持续应用。使用利尿剂期间,准确记录24 h出入量,观察气急及水肿症状有无好转。尤其注意电解质变化,尿量过多,钾从尿中排出导致低钾血症,使心肌对洋地黄的敏感性增高,诱发洋地黄中毒。静脉补钾浓度根据深浅静脉不同而不同,深静脉补钾浓度为30‰,浅静脉为3‰,输液速度宜慢。口服补达秀时要注意不能嚼服,且饭后服用,以减少对胃粘膜的刺激。告知患者食用含钾较多的食物如红枣、橘子、瘦肉、蘑菇等。同时也要防止失钠性低钠血症及稀释性低钠血症。利尿剂避免夜间给药,以免频繁排尿而影响睡眠。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂:ACEI类药最常用的是卡托普利,该药最常见的不良反应是咳嗽。本组有1例患者持续干咳,对症处理后仍不见好转,患者不能耐受,后换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。扩张型心肌病患者长期应用β受体阻断药治疗可减轻症状,延缓病情进展,但可加重支气管痉挛,故原有支气管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者慎用。同时还要观察心率及心电图变化,其负性频率作用可致房室传导阻滞。

抗凝剂:扩张性心肌病患者有高度血栓栓塞并发症的危险。本组中发生1例脑栓塞。长期口服华法林的患者,注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血、月经增多甚至消化道及脑出血,定期检查凝血功能。

抗心律失常药:扩张型心肌病患者常合并有心律失常,临床使用较多的抗心律失常药是胺碘酮。常规以3 mg/kg稀释后静脉给药、口服维持。长期口服时最严重的不良反应是引起肺纤维化。另外致命性的心脏毒性反应是QT间期延长,住院期间要观察患者的心率,监测QT间期。指导长期服用者定期来院复查心电图、胸片和甲状腺功能。

2.2 提高用药依从性

药物治疗依从性不好是导致扩张型心肌病患者再入院的首要因素[6]。导致其依从性不高的因素可能与经济、药物种类多、不良反应、重视不够等因素有关。住院期间护士应向患者详细解释服用药物的重要性及各类药物的作用及不良反应、服用方法,使其了解服药与病情转归的利害关系,这样也提高了患者出院后继续服药的依从性。同时鼓励家属督促患者服药也是十分必要的。

3 讨 论

扩张型心肌病病因未明,病程长短不一,尚无特殊的防治方法,充血性心力衰竭的出现频度较高,预后不良,死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。症状出现后平均5年生存率不到 50%。20世纪90年代以来,慢性心力衰竭的治疗有了重大突破。心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,延缓和逆转心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和病残率。新的常规治疗或标准治疗已取代了传统的强心利尿扩血管的常规治疗。2001年我国、美国和欧洲的心衰治疗指南均一致认为:慢性收缩性心衰的治疗应是以神经内分泌拮抗剂为主的3大类(即利尿剂、ACEI、和β受体阻滞剂)或再加上地高辛的四大类药物的联合应用[7]。

心衰治疗是心脏病治疗的最后机会,是一个系统和长期的过程。有研究表明患者的心衰健康教育知识淡薄,部分患者症状改善后继续应用原药物剂量甚至自行停药或减药,待症状恶化时反复至急诊就诊或住院治疗[8]。护士掌握疾病和相关药物知识,在患者住院期间进行有效的护理和全面的健康教育,可改善症状,提高生活质量和药物依从性。

[1]Leonard S.Lilly.心血管病理生理学[M].第 3版.北京:人民军医出版社,2006:184.

[2]叶任高.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2003:335.

[3]Leonard S.Lilly.心血管病理生理学[M].第 3版.北京:人民军医出版社,2006:186.

[4]杨松林.微泵注射硝普钠的注意事项及护理[J].哈尔滨医药,2006,22:3.

[5]杨跃进.阜外心血管内科手册[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2006:72.

[6]丁小伟.影响扩张型心肌病患者再入院的因素分析[J].实用临床医药杂志,2009,5(5):20.

[7]戴闺柱.21世纪慢性心力衰竭指南演变的启示[J].中华心血管病杂志,2009,37(10):867.

[8]范惠华,史浩颖,金 炜,等.三级医院心力衰竭门诊管理方案对患者预后的影响[J].中华心血管病杂志,2010,38(7):595.