重型颅脑损伤的护理体会

王英华

(江苏省溧阳市中医院,江苏溧阳,213300)

随着社会的进步和发展,机动车辆增多,车祸的发生率急剧上升,在外伤中尤以颅脑损伤较重。通常颅脑损伤具有病情重、变化快、复合创伤多、救治复杂、病程较长、并发症多、护理工作量和难度较大等特点,在护理此类患者时,在病情观察、呼吸道护理、基础护理、气管切开护理、康复护理等方面,需要护士耐心细致地工作,且是一个漫长而艰难的过程,同时,家属的理解和积极的配合也相当重要。本文报告2007年1月～2009年12月42例重型颅脑损伤患者的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例42例,均系车祸引起的重型颅脑损伤,人院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)4～10分,年龄18～68岁。其中男35例,女7例;广泛脑挫裂伤10例,蛛网膜下腔出血4例,硬膜下血肿12例,硬膜外血肿9例,多发性颅内血肿5例,原发性脑损伤2例。对患者重点加强病情观察、呼吸道护理、基础护理、气管切开等护理。

1.2 结果

本组病例治愈26例,中残7例,重残3例,死亡6例。

2 护理要点

2.1 病情观察

意识、瞳孔、生命体征的改变:降低重型颅脑损伤死亡率的关键是早期判断颅内血肿,在脑疝出现之前及时手术,早期应15～30 min观察1次意识、瞳孔、生命体征。颅脑外伤患者入院后应首先注意观察有无意识障碍及意识障碍的程度、发展趋势,这是早期诊断颅内血肿发现脑疝的重要环节。伤后继发出现的瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据。如果一侧瞳孔进行性散大,对光反射消失,说明已形成脑疝;而伤后神志清醒,一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤;双侧瞳孔缩小、光反应迟钝,则可能桥脑损害、蛛网膜下腔出血。当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则,提示脑干功能衰竭;小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢,枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则或停止[1]。取决重型颅脑损伤患者病情变化的因素有出血量和出血的部位,对此要求护士应有高度的责任心和病情的预见性,应了解病程发展的规律和不同部位出血的特殊表现,及时发现异常,汇报医生处理。

呕吐物的观察:由于重型颅脑损伤颅内压增高,可以引起反射性的呕吐。如呕吐物为咖啡色或暗红色,提示合并上消化道出血或胃溃疡。重型颅脑损伤合并消化道出血的发生率为16%～50%[2],因此应注意观察呕吐物的色、质、量及大便情况。

2.2 保持呼吸道通畅

呼吸畅通是重型颅脑损伤患者的抢救关键。在外伤早期,由于呕吐物、异物、血液、舌后坠都可造成呼吸不畅通,加重脑水肿,应及时吸尽呕吐物、异物,解除舌后坠。对短时间内不清醒的患者应尽早开放气道,行气管切开。颅脑损伤患者应及时吸氧,如呼吸微弱、潮气量不足应及早使用呼吸机维持正常呼吸。为防止颅内压增高,吸痰时间不能超过15 s。痰粘稠不易咳出,咳嗽无力者应定时翻身拍背[3]。一般颅脑外伤应常规床头抬高10～30°斜坡位,有利于脑部静脉回流,减轻脑水肿和脑肿胀,以降低颅内压,且能保持呼吸道通畅。

2.3 气管切开护理

重型颅脑损伤大部分患者行气管切开术,而由于颅脑损伤患者抵抗力下降,气道开放极易并发肺部感染,加强气管切开护理能有效预防和减少各种并发症的发生。

病室要求:保持室内整洁、安静,适宜的温湿度,一般调节室温在18～22℃,湿度保持60%～70%,冬季可使用加湿器以满足湿度的要求,每天定时开窗通风30 min,每日做好空气消毒,限制病室人员的进出[4]。

加强气道温化:对于痰液粘稠的患者可采用持续气管滴液,方法是将湿化液同静脉输液装置一样安装于输液泵[5],剪去头皮针针头,将头皮针细管置于气管套管或导管内3～5 cm,导管弯曲并固定,滴注速度6～8 mL/h,速度可根据痰液稀稠情况作调整,24 h量约200～250 mL。对于气管切开后期或痰液较稀、易咳出者可采用间断滴液,用注射器将湿化液沿导管内壁滴入,成人每次2～3 mL,1次/2 h,气管滴液一般选择生理盐水。套管口应盖双层湿盐水纱布,防止灰尘及异物吸人,2～3次/d雾化吸人。

气管切口的护理:切口周围皮肤和呼吸道分泌物常成为切口的感染源,必须保持切口局部清洁、干燥。一般换药1次/d,有污染及时更换,并注意无菌操作。

吸痰的护理:吸痰时注意无菌操作,口鼻吸痰管和用物分开,做到一人一次一管,注意动作应轻柔,操作前后吸纯氧3 min,以提高肺泡内氧分压。

拔管的护理:拔管应在病情稳定、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。如堵管24～48 h后无呼吸困难即可拔管,早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

2.4 基础护理

做好口腔护理,2次/d,根据口腔PH值选择清洗液,为预防霉菌感染可使用2%～3%苏打水。保持皮肤清洁,每日进行温水擦身,每2 h翻身1次,垫气垫床。昏迷患者常规留置导尿管,每日用0.5碘伏消毒会阴部及尿道口[6],定期更换尿袋,导尿时间较长者应常规进行尿培养。对颅脑损伤愈后不良有尿失禁者,为避免尿道感染,尽早拔除导尿管改用集尿袋,男性患者集尿袋可采用一次保鲜袋,定时倾倒。

2.5 加强营养支持

营养支持护理是脑外伤患者护理的重要内容,充足的营养对恢复脑细胞功能、颅内血肿的吸收有十分重要的作用[7]。营养支持的途径是鼻饲+静脉营养,重症颅脑损伤3 d后未清醒者及行气管切开的患者应置胃管[8],进行管饲营养,置胃管前应做好胃肠外营养,保证热量的需求。鼻饲液选择米汤、蛋汤、鱼汤、菜汤、果汁等高蛋白质、高维生素饮食,白天 2 h鼻饲 1次,6～7次/d,保证鼻饲液的浓度,果汁可用鲜榨的水果汁。鼻饲后抬高床头,在患者意识好转,应训练吞咽功能,逐步恢复正常进食[9]。

2.6 心理护理

重型颅脑伤患者在神志、体力逐渐好转时,常有言语不清、头痛、记忆力减退、失眠等症状,同时伴有肢体功能障碍甚至出现癫痫症状,应该向患者作适当解释,让患者知道有些症状是属于功能性的,是可以恢复的,以增强患者的信心。如肢体和语言功能障碍,应与患者家属共同制定训练方案,循序渐进,并辅以针灸、理疗、按摩等,以促进功能的恢复。恢复期应让患者做些力所能及的事,逐步提高自理能力。出院前应积极向患者及家属提出合理建议和出院健康指导。

[1]王 倩.重型颅脑损伤的病情观察与护理[J].青岛医药卫生,2008,40(4):305.

[2]赵洪洋.神经外科学新进展[M].武汉:湖北科学技术出版社,2003:54.

[3]刘 萍,谷留平,吕琪芹.重型颅脑损伤的呼吸道护理[J].中外医疗,2009,16:165.

[4]李春艳,孟海燕.气管切开患者护理进展[J].中华临床医学卫生杂志,2006,4(10):53.

[5]王秀珍.气管切开护理研究进展[J].医学理论与实践,2008,21(6):657.

[6]李 岭.62例重型颅脑损伤护理体会[J].中国实用医药,2009,4(27):183.

[7]钟红娟.早期鼻肠管肠内营养辅以肠外营养支持在重型颅脑损伤中的应用[J].海南医学院学报,2010,16(2):195.

[8]朱 睿,周 琳.颅脑损伤的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(18):39.

[9]马惠莉,李玉敏,樊金兰,等.中重型颅脑损伤康复护理及功能训练的疗效分析[J].河北医药,2008,30(7):1073.