重型颅脑损伤患者气管插管阻塞的原因分析及护理对策

吴 亚

(江苏省泰兴市人民医院神经外科,江苏泰兴,225400)

颅脑外伤是脑外科常见急诊,病情重,并发症多,如重型颅脑损伤需长期卧床,肺部感染成为其主要死亡原因之一[1],常需要气管插管。因患者常伴有意识丧失、呼吸功能抑制、呕吐物和分泌物的误吸等症状,气管插管后会出现气管阻塞,抢救不及时导致窒息等并发症,危及患者生命。本科2007年1月～2008年10月行气管插管146例,出现气管插管堵塞致呼吸道梗阻患者4例,因及时发现,正确处理,未出现1例并发症,均好转出院。本文总结插管阻塞原因及护理体会。

1 临床资料

本组呼吸道梗阻患者4例,均为男性,年龄27～61岁。2例为颅底骨折,2例为颅脑外伤术后。意识状态:深昏迷 2例,中度昏迷 1例,神志朦胧1例。阻塞发生时间:插管后1 d 1例,插管后2 d 1例,术后2 d 2例。4例患者均出现不同程度呼吸道梗阻症状,如烦躁、紫绀、呼吸困难、血氧饱和度下降等。立即给予紧急处理,其中立即拔管2例,因患者昏迷程度深、短时间不能清醒,为预防发生肺部感染行气管切开2例。拔管后发现血块堵塞1例,胃内容物误吸引起不全性堵塞2例,痰痂阻塞1例。4例患者均经及时抢救、细心有效护理,意识状态逐渐好转,无1例出现并发症,最后均康复出院。

2 原因分析

2.1 患者因素

中枢神经系统功能受损的患者,呼吸节律和深度发生改变,咳嗽能力减弱,痰液增多,形成痰痂而堵管。患者昏迷禁食,水份不经口、咽进入体内,气道干燥,痰液粘稠,吸出困难。反复呕吐,特别是酒后、饱食后受伤的患者,胃内容物粗纤维较多,伤后误吸入气管内易引起堵塞。

2.2 疾病因素

开颅术后要求应用脱水剂、限制补液,以减轻脑水肿,此时患者体内处于轻度脱水状态,痰液变更粘稠,难以吸引。颅底骨折患者特别是有活动性出血的患者,伤后较多的血块误吸入气道内,形成凝血块,堵塞气管插管下口。中枢神经系统功能受损,镇静剂的使用使咳嗽反射抑制[2]。

2.3 机械刺激

插管的机械刺激使呼吸道分泌物剧增。由于吸入的气体未经鼻腔的生理湿化作用,痰痂形成更迅速,本组病例中1例插管堵塞发生于停用呼吸机的48 h内。插管损伤气道或不当吸痰,造成气道损伤出血,血凝块堵塞导管内口。

2.4 导管选择的差异性

吸痰管选择的大小及插入的深度不够,致痰液及误吸的分泌物不能够及时吸出、吸净。

2.5 气道的湿化不够

由于颅脑外伤的患者多数有昏迷症状,插管后上呼吸道的加温湿化功能丧失,分泌物很容易变黏稠直到结痂,痰液不易咳出,容易在插管后形成痰痂,易继发和加重呼吸道感染[3],加之脱水剂的使用,使气管粘膜细胞同样脱水,分泌物粘稠、结痂。

环境因素:空气湿度<60%[4]。

护理因素:吸痰时机不当[5]。

3 护理对策

3.1 防止阻塞的对策

及时清除呼吸道异物:患者入院后取平卧位,头偏向一侧,快速清除口腔内血块、呕吐物等,张口呼吸或抽搐者放置开口器,以使口腔内分泌物及时吸出。对酒后、饱食、大量呕吐物患者,应指派专人吸痰,必要时果断地用手挖出口腔内呕吐物[6]防止误吸。也可气管插管时在直视下清除气道异物。

严密监测生命体征的变化:特别是呼吸及血氧饱和度,经常肺部听诊,评估气道情况,一旦发生气急、烦躁、血氧饱和度下降或呼吸机高压报警,应考虑气管插管是否阻塞。一是吸痰,看吸痰管能否插到有效深度,二是用棉絮放在气管插管口处观察棉絮是否随呼吸摆动。

充分湿化:湿化是防止痰痂形成,保持呼吸道通畅的重要措施。①室内空气湿度维持在≥60%,地面洒水、喷雾,可以保持室内空气湿化。室内温度22℃。②正确使用呼吸机的加温湿化器,调节温度32～35℃,促进气道湿化,使粘稠的分泌物变稀薄。呼吸机加温湿化器要定时检查,及时补充蒸馏水,使湿化瓶内的水保持最低水平。③呼吸道蒸发水量可达350～400 mL/d[7],用来湿化吸入的气体。可用0.45%生理盐水+糜蛋白酶4 000 U+庆大霉素16万U配置成气管滴液由气管插管内滴入,气道湿化量不少于250 mL/d,以稀释呼吸道分泌物,使痰液及时吸出,保持呼吸道通畅。④用1.5%的碳酸氢钠湿化液行气道湿化[8]。1.5%碳酸氢钠的作用是软化稀释痰液,减少吸痰次数。快速较多量湿化液的滴入,一方面可刺激患者咳嗽,促进痰液上下移动,使痰液易于咳出。另一方面也有助于附着气管壁的痰液松动、脱落,不易形成痰栓、痰痂。⑤雾化吸入。用0.45%生理盐水+适量抗生素+地塞米松+糜蛋白酶配置成雾化吸入液,或用0.45%生理盐水+沐舒坦雾化吸入,2～4次/d,10～20 min/次。

适时吸痰:吸痰是防止气管插管阻塞的主要护理措施。①掌握合理的吸痰时机,以听诊痰鸣音、气道压升高报警、患者咳嗽作为吸痰指征[8]。避免因频繁吸痰造成患者气道损伤,加重患者缺氧和引起颅内压升高。②选择合适的吸痰管,应选择外径不超过气管插管内径1/2的硅胶吸痰管、多侧孔可控式透明胶管,尤其合并误吸的患者,选择的吸痰管不得过细,否则难以吸出误吸的血块及食物。③掌握正确的吸痰方法及技巧,慎重把握吸痰的步骤,严格无菌操作,按照由浅至深,先口后鼻的原则[9],在行气管插管内吸痰时先将导管浅部痰液吸尽,再吸深部痰液,吸痰管插入深度为气管插入长度加插管的接头长度,放开负压后,吸痰管边旋转边吸引,慢慢向外提出,动作要轻柔,每次吸痰时间少于15 s,吸痰前后给予高浓度吸氧1～2 min,吸痰完毕要听诊肺泡呼吸音,判断吸痰是否干净彻底。对痰多而稠的患者,尤其误吸呕吐物的患者,可作深部吸痰和气管冲洗。深部吸痰,吸痰管可深达大支气管,吸的同时也刺激咳嗽排深部痰,但动作要轻,次数不宜多,2～3次/d。气管冲洗,用气管滴液冲洗,5～10 mL/次,既起稀释作用,又刺激咳嗽,促进排出深部的稠痰和异物,同时配合深部吸痰。但要注意,颅内高压患者深吸和冲洗要慎用。使用一次性气管导管的患者,在气囊放气前充分吸净口咽部分泌物。④翻身、拍背,经常变换体位。每2h翻身1次,翻身时并结合拍背。翻身拍背后要及时吸痰。可采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式[10]。即翻身、拍背、滴气管滴液、吸痰、雾化相结合的方法。⑤膨肺:膨肺时迅速而无障碍的呼气促进了支气管分泌物排出[11]。插管24 h以上者,至少膨肺1次/d,给予比较彻底的吸痰。这项操作一般由两名护士配合进行:一人用注射器抽取生理盐水5 mL沿导管内壁注入后,另一人接人工呼吸囊于导管外口,挤压呼吸囊3～4次,然后去除呼吸囊,进行有效的导管内吸痰,如此反复2～3次。

3.2 使用抗生素

患者并发严重肺部感染时,应根据药敏试验选用抗生素,必要时行气管切开术以利于早日康复。

3.3 阻塞后的抢救及护理

临床护理工作中,一旦发现气管插管阻塞,应立即通知医生,并做好相应的准备如气管切开的准备、重新插管或拔管的准备工作,配合医生作相应的处理并记录。继续注意观察患者生命体征的变化,尤其是缺氧症状是否改善,呼吸道是否通畅,听诊双肺呼吸音,同时监测血氧饱和度并认真交班。4例患者中,立即拔管2例,行气管切开2例,血氧饱和度均恢复正常,无不良后果。

[1]黄佩娟.重型颅脑损伤患者常见并发症的观察与护理[J].按摩与导引,2007,23(7):45.

[2]申丽娜.预防颅脑外伤患者气管插管阻塞的护理[J].现代中西医结合杂志,2007,16(23):3403.

[3]仲月霞,曹义战,王伯良,等.气管插管患者的护理体会[J].解放军护理杂志,2004,21(10):62.

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[5]肖芳红,李智娟,杨菊妃.经鼻气管插管痰痂形成的分析及护理[J].护士进修杂志,2005,20(6):535.

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[7]姜寿葆.外科护理学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1997:12.

[8]张淑敏,李丽华.气管插管机械通气患者气道湿化的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(6):48.

[9]徐文芳.循证护理在气管痰痂防治上的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(9):31.

[10]孙艳杰.神经外科939例重症患者的监护及护理体会[J].实用护理杂志,2000,16(7):20.

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