宫颈癌合并糖尿病患者围手术期的护理

张网萍

(江苏省泰州市中医院,江苏泰州,225300)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,严重威胁妇女的生命,临床主要采取手术、放疗和化疗等综合治疗,而手术是早期宫颈癌首选治疗手段,也是某些晚期宫颈癌不可缺少的综合手段[1]。随着糖尿病发病率的逐年上升[2],宫颈癌合并糖尿病的患者,其术后并发症及病死率较非糖尿病患者明显增高,给患者带来严重的精神、心理及经济负担。加强围手术期的护理,可明显减少术后并发症,降低死亡率。2006年1月～2010年6月本院为32例宫颈癌合并糖尿病患者实施了手术治疗,取得了良好的效果,现将围手术期的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者32例,年龄32～67岁,平均50岁。入院前已知糖尿病24例,入院后检查确诊8例。32例患者均符合手术适应证,在全麻下行子宫根治术加盆腔淋巴结清扫术。其中21例有接触性出血,白带增多;11例有绝经后不规则阴道流血。术后发生心律失常1例,低血糖反应2例,切口感染1例,经合理治疗和精心护理均治愈出院。

1.2 血糖监测的方法

整个围手术期用快速血糖仪测患者的指尖血糖,术前监测空腹及3餐后2 h血糖,术后禁食期间每4～6 h监测血糖1次,进食后改为测晨空腹、3餐后2 h血糖及睡前血糖。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:糖尿病患者主要的心理特点是焦虑和抑郁[3]。合并癌症后患者焦虑和抑郁情绪表现更为明显,担心自己的身体能否经受手术的创伤,顺利度过手术关,加之本身对手术的恐惧,担心愈后及经济承受能力等。焦虑、抑郁等不良情绪与血糖控制不佳具明显相关性[4],并可导致患者免疫功能下降。为此,护理人员应充分了解每个患者的不同心理,有针对性地给予心理疏导,耐心介绍手术的必需性、方式及手术医师的技术水平,介绍医院的先进设备及监护条件、手术成功的病例[5]。手术室的护士于术前1 d对患者进行访视宣教,介绍手术护理相关知识,消除患者的心理压力,以积极的态度接受手术、治疗,主动参与配合围手术期护理,有效地减低了负性心理反应对患者血糖和免疫功能的影响。

饮食管理:宫颈癌患者的热量需要首先根据患者的标准体重、劳动的强度和营养状况计算出每日所需总热量,总热量为104.6～150 kJ/(kg·d)[6],以碳水化合物为主约占总热量50%,蛋白质占15%～20%,脂肪占30%～35%,每日三餐分配一般为1/5、2/5、3/5。淀粉类食物摄入是提供热能、维持代谢的需要,并避免酮体的产生,应尽量避免进食糖类食物如糖果、甜糕点等[7];手术前后均应适量增加蛋白质摄入,以提高身体的免疫力,促进身体的修复,以优质蛋白质为主,如牛奶、鱼等;脂肪的摄入要适量,适量的脂肪可调节口味,促进食欲和脂溶性维生素的吸收;膳食纤维具有良好的降糖作用,应提倡患者多食蔬菜、海藻和豆类等,以保证每日饮食中膳食纤维含量不少于40%[8]。

运动指导:运动可增强末稍组织对胰岛素的敏感性,促进肌肉对葡萄糖的摄取和利用[9]。但要掌握运动程度和时间,运动量要适当,因过度劳累会引起酮体的增加,使病情加重,尤其要避免短时间较剧烈运动或引起明显兴奋运动,以免刺激交感-肾上腺素反应,使血糖升高。

血糖的控制:糖尿病患者对手术耐受性差,在有效控制饮食的同时,按病情的轻重程度给予中短效胰岛素降低血糖。术前3 d停口服降糖药物,改用短效胰岛素皮下注射,将患者术前空服血糖控制在5.6～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8～11.1 mmol/L[10]。尿糖+～ 。每晨测空服血糖及三餐后2h测血糖,根据血糖的变化调整胰岛素的用量,剂量应准确;经常更换注射部位,促使吸收;皮下注射30 min后提醒患者及时进食,并观察有无低血糖反应。

皮肤及阴道准备:术前1 d给予腹部常规备皮,操作时动作要轻,并检查术区的完整性。术前3 d用0.5%碘伏棉球擦洗阴道,2次/d,手术日晨再擦洗1次。擦洗的同时以氯霉素0.25 g、甲硝唑0.2 g阴道塞药1次/d,连续3 d,对预防术后切口感染具有重要意义。

2.2 术中护理

手术、麻醉等因素刺激机体导致应激反应,使血糖升高。即使非糖尿病患者较大手术亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],干扰糖尿病的病情判断与治疗。而糖尿症患者本已存在代谢异常。所以,术中血糖每1 h,尿酮体每2 h监测1次,视病情程度应用胰岛素另侧肢体输入,用量及滴速视血糖水平调整。

2.3 术后护理

严密观察病情:患者回病房后严密观察生命体征、吸氧。了解术中病情及用药情况,观察切口有无渗血,接通各种引流管,严密观察各引流管引流液的颜色、性质、量等。

术后血糖的监测:术后禁食期间每4h监测患者血糖,测血糖时选择未输液一侧的手指,根据血糖值确定中短效胰岛素的用量,进食后改测晨空服、三餐后2h及睡前血糖,将血糖控制在6～11.1 mmol/L。

加强基础护理:保持床铺清洁、干燥,协助患者翻身,按摩受压部位;糖尿病患者口腔并发症的发生率较高,如牙周病、粘膜病等[12]。因此术前积极治疗原有的口腔疾病,并告知患者保持口腔卫生的重要性,术后禁食期间行口腔护理2次/d,术后第2天开始鼓励和协助患者清水漱口、刷牙,2～3次/d,保持口腔清洁。

营养支持:糖尿病患者均有不同程度的营养障碍,特别是手术患者更需要营养支持治疗.所以术后静脉给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等以提高机体抵抗力,促进伤口愈合。

并发症的预防:①加强胰岛素治疗的护理,预防低血糖的发生 宫颈癌合并糖尿病患者自行调节差,术后血糖波动大,为了便于调节,术后禁食期间用微量泵静脉注射胰岛素控制血糖,可以更精确、方便地随时调整胰岛素用量,适合不同个体或同个体不同时段的生理需要[13]。但注意必须单独通道注入胰岛素,并注意微量泵的日期、时间、药名、浓度等,每日更换延长管,防止管道折叠、堵塞,保证微量泵的正常运转。进食后对于三餐前用短效胰岛素和睡前用中效胰岛素者,注射盒上采用不同颜色标记区分,并注明注射时间、剂量,应用胰岛素做到三准(时间、剂量、剂型),从而避免用药错误和注射引发低血糖。教会患者识别低血糖的表现,如出现饥饿感伴软弱无力、出汗、惊慌的症状,发生在睡眠中的患者会突然觉醒、皮肤潮湿多汗等,应及时汇报医生护士,给予50%葡萄糖水40～60 mL静脉注射。本组1例患者因未及时就餐而引起低血糖反应。所以护理人员应在注射胰岛素30 min时床边提醒患者就餐。32例患者未发生酮症酸中毒和高渗性昏迷。②预防尿路感染行宫颈癌根治术时,由于必须游离输尿管,分离下推膀胱并广泛剥离膀胱,使膀胱壁神经节及其血供受损,引起膀胱逼尿肌功能减弱,影响膀胱功能。另外,子宫广泛切除后,丧失了对膀胱颈的支撑作用,随着子宫主韧带和膀胱颈韧带的切除,膀胱失去了支撑而后倾,造成排尿障碍。术后常规留置尿管7～10 d,密切观察尿管是否通畅及尿量、颜色、性质。拔管前2 d每2～3 h开放尿管1次,嘱患者热敷按摩膀胱及进行提肛训练,增强尿道肌、尿道括约肌的收缩能力,使膀胱神经逐渐恢复,促进自主排尿[14]。留置尿管期间用0.5%碘伏棉球清洗会阴2次/d,翻身时尿管始终处于低位,防止尿液倒流造成逆行感染。无心、肺、肾功能并发症时,肛门排气后鼓励患者多饮水。③预防心血管并发症糖尿病患者约有1/3合并心血管疾病,心血管疾病已成为糖尿病患者死亡的主要原因之一[11]。术后胰岛素的使用致使血钾向细胞内转移造成低血钾,易诱发心律失常,因此术前应询问病史,进行相关的心功能检查,术后除继续纠正代谢紊乱,定期检查电解质外,第1～2天需进行心电监护,同时进行氧疗,以使血氧饱和度稳定在96%～100%。本组1例患者发生心律失常,经及时治疗,治愈出院。④切口感染的预防:糖尿病患者切口感染率高于非糖尿病患者,除围手术期有效的血糖控制外,换药时严格执行无菌操作,术前需合理使用抗生素,手术时间超过4 h则追加1次,术后密切观察切口愈合情况,及时处理切口渗血、渗液。

3 讨 论

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病,是由多种原因引起的胰岛素分泌或作用缺陷,或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱[15-16]。除碳水化合物外,尚有蛋白质、脂肪紊乱和继发性水、电解质代谢紊乱。久病可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变,引起功能缺陷及衰竭。手术、麻醉等因素刺激机体导致应激反应,使血糖升高。即使非糖尿病患者较大手术亦可使血糖升高至8.3～11.1 mmol/L[11],从而干扰糖尿病的病情判断与治疗,或加重病情。通过对患者术前、术中、术后血糖的监测、血糖的控制、心理护理、饮食的管理、运动治疗、并发症的预防,提高了手术的成功率。规范而得当的护理是保证宫颈癌合并糖尿病患者手术成功的关键之一。

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