机械通气治疗老年肺癌术后合并呼吸衰竭的护理体会

叶 萍,王红丽,束 燕,陈 静,周莉莉,余 静

(蚌埠医学院第一附属医院康复部监护病房,安徽蚌埠,233004)

老年肺癌发病率、病死率居恶性肿瘤第1位,手术是首选治疗方法。老年患者多伴发慢性阻塞性肺病,术后易并发呼吸衰竭,是导致术后死亡的重要原因之一。早期应用机械通气,能有效降低病死率。2004年3月至2009年12月,本院共治疗老年肺癌术后合并呼吸衰竭18例,现将应用机械通气及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者18例,男性11例,女性 7例,年龄65～79岁,严重吸烟者 12例(吸烟指数>400年支),慢性阻塞性肺病16例,10例有心血管疾病。右全肺切除5例,左全肺切除3例,右肺中上叶切除3例,右肺中下叶切除2例,支气管袖式切除2例,肺叶切除3例。呼吸衰竭发生在术后1～5 d,其中<24 h 5例,24～72 h 4例,>72 h 9例。Ⅰ型呼吸衰竭8例,Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.2 治疗方法

呼吸衰竭发生后,立即气管插管,机械通气,根据呼吸循环状况及血气分析结果,选择合适通气模式,通气时间超过3 d者气管切开,调整呼吸机参数,间断脱离呼吸机。

1.3 结果

治愈16例(88.9%),自动出院1例,1例因并发支气管胸膜瘘死亡。

2 机械通气应用及护理体会

2.1 加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅

气管插管或气管切开后,上呼吸道失去了对吸入气体的加温、加湿和过滤功能,人工气道湿化可以保护呼吸道粘膜的功能[1]。持续气管内滴入湿化液250 mL/d,使用呼吸机加温加湿装置,保证吸入气体的相对湿度,呼吸机加温32～35℃,湿度可达到100%。鼓励或协助患者及时排出呼吸道分泌物。吸痰前给予纯氧2～3 min,然后分离呼吸机迅速吸痰,吸痰时要轻松、旋转、上提,避免上下抽吸。吸痰管插入的长度要超过外套管的1/3或更长,便于吸净气管内的分泌物或脱落的坏死组织。每次吸痰不超过15 s,然后迅速连接呼吸机,再给予纯氧2～3 min,使患者血氧饱和度迅速回升[2]。应用呼吸机治疗时,每3～4 h检查气管导管位置及胶布和牙垫的固定情况,避免因导管移位造成的单肺通气,并将气管导管的套囊气体放掉3～5 min,以防气管套囊对气管黏膜长时间压迫所致的组织坏死。

2.2 呼吸机参数的设置与调整

根据病情设置呼吸模式,自主呼吸消失、严重人机对抗者选用辅助/控制通气(A/C),其余患者选用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP),采用A/C者尽快过渡到SIMV【3】。呼吸机参数:呼吸衰竭早期,予高浓度给氧,氧浓度(FiO2)1.0,缺氧纠正后逐渐降至0.6。本组患者均为老年患者,故采取小潮气量(VT 6～8 mL/kg)通气,呼吸频率14～20次/min,吸呼比为1:1.5～1:2.5,同时给予PEEP,一般为5～ 10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),不得超过15 cmH2O。根据血气分析结果,调整参数,当FiO2降至 0.4,呼吸频率5次/min以下,停用PEEP,血气分析正常,间断脱机。长时间机械通气后患者撤机困难加大,撤机的成功率相对较低,病死率高[4]。所以要尽早帮助患者恢复自主呼吸及早撤机。

2.3 设置呼吸机报警系统并及时观察处理

合理设置呼吸机报警上下限,及时正确处理呼吸机报警[5]。①气道压力过高报警:痰液阻塞,管道积水,管道打折、扭曲,人机对抗。②气道压力过低报警:呼吸管道连接不严,气囊漏气或破裂,气源压力不足。③分钟通气量高限报警:呼吸机管路积水,患者呼吸过快、烦躁、人机对抗,参数设置不当。④分钟通气量低限报警:呼吸机回路或气道漏气,自主呼吸逐渐减弱或消失,分钟通气量低限报警设置过高,呼吸机方式选择参数设置不当。尽快查找呼吸机报警原因并解除,及时发现病情变化。

2.4 严格无菌操作

①加强口腔护理,可应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水,3～4次/d,同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等,给予相应的处理。②严格执行无菌操作,吸痰时戴无菌手套,用无菌镊子夹住一次性吸痰管,先吸气管,后吸口鼻腔分泌物。③呼吸机管道定时消毒,每日更换湿化液,每周更换呼吸管道,过滤网每日清洗。④保持积水杯在管道最低位,及时倾倒积水杯和管道内积水,避免冷凝液吸入。⑤保持室内空气新鲜,紫外线照射2次/d,30 min/次,用0.1%有效氯擦地面,2次/d。

2.5 积极治疗肺部感染

老年肺癌患者术前多有严重肺部疾病、长期吸烟史,术后易并发肺部感染和肺不张,引起呼吸衰竭,同时又可加重呼吸衰竭;反之,呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不张进一步加重,形成恶性循环。因此,抗感染、吸痰、保持呼吸道通畅是治疗关键。机械通气对肺部感染的影响是双相性的,如果使用不当,可导致肺部感染加重或引起二重感染[6]。由于机械通气过程中,致病菌是在不断变化的,因此要反复做痰培养,根据培养结果使用有效抗生素,并注意预防混合感染和真菌感染。

2.6 加强营养支持

机械通气的肺切除术后呼吸衰竭患者,机体处于高分解、负氮平衡状态,能量消耗极大,因此,及早给予营养支持,早期行胃肠外营养,以后鼻饲或肠饲+胃肠外营养,最后过渡到胃肠内营养。

2.7 做好护患沟通

对于清醒的患者,插管前应详细讲解呼吸机治疗的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况,这样既可消除顾虑,又能取得患者的合作。在应用呼吸机治疗及监护中,耐心做好各项解释工作,取得患者积极配合,应注意细致、准确地把握患者通过体态语言传递的信息,准确理解患者的各种生理和心理需求,做每次操作前,向患者说明目的和配合方法,减少患者因在监护室治疗的孤独感和恐惧感。对准备撤机的患者,应事先告知,使患者有心理准备,同时讲清长期带机的危害性和撤机的必要性,并根据病情采取间断脱机的方法,先是每日每次脱机几小时,以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长脱机时间,直至完全停机。

3 讨 论

老年肺癌患者多有慢性慢性阻塞性肺病、严重心血管疾病,心肺功能差,肺切除特别是全肺切除术后,极易并发呼吸衰竭[7],如不及时治疗,迅速改善呼吸功能,增加机体氧供,患者必死无疑,适时选用有效的机械通气是救治的唯一方法[8-9]。早诊早治是术后呼吸衰竭抢救成功的关键,呼吸衰竭发生后,立即行气管插管,机械通气治疗。在机械通气治疗期间,加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,根据血气分析结果,调整呼吸机参数,并根据痰培养和药敏结果,应用有效抗生素。如72 h仍不能脱机者,及时行气管切开术,待症状改善后,应逐步过渡到SIMV。要加强患者护理,做好护患沟通,及早脱离呼吸机。通过早期有效治疗,能明显降低老年肺癌术后呼吸衰竭病死率。

[1]陈少贤.呼吸机临床应用手册[M].上海:上海医科大学出版社,1995:163.

[2]张振英.机械通气患者气管插管吸痰方法探讨[J].护理研究,2007,21(5B):1288.

[3]徐红梅,张国庆,宁庆阁.长期气管插管并呼吸支持抢救合并呼吸衰竭危重患48例[J].中国危重病急救医学,2002,14(3):170.

[4]刘德新,王育珊,张 东,等.长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究[J].中国急救医学,2006,26(2):81.

[5]任卫红,周 丽.机械通气中通气量报警信号原因分析及对策[J].护理研究,2004,18(2A):256.

[6]Kollef M H,Kollef K E.Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected evntilator一asscoiaetd pneumonia and negative quantiative BAL culture results[J].Cehst,2005,28(4):2706.

[7]Joo J B,DeBord J R,Montgomery C E,et al.Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy[J].Am Surg,2001,67(4):321.

[8]林润培,严建威,洪 玟,等.重症监护患者并发呼吸机相关性肺炎的相关因素分析[J].广东医学,2003,24(1):75.

[9]杨 英,龚光凤,王 敏.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭机械通气的护理[J].贵阳医学院学报,2009,34(6):692.