主动脉全弓置换联合支架象鼻手术的手术配合及护理

印建榕

(江苏省南通市第一人民医院手术室,江苏南通,226001)

主动脉弓部手术复杂,脑部等并发症多,手术风险大,尤其Stanford A型主动脉夹层施行主动脉弓部手术死亡率接近20%[1]。本院2008年1月～2010年6月共收治15例病情危急复杂的动脉瘤患者,现将护理配合过程和体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

15例动脉瘤患者中,男 12例,女 3例,年龄27～63岁,血压(105～180)/(90～105)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),术前均有胸前不适、高血压病史。

1.2 手术方法

手术均在全身麻醉、体外循环下进行。右腋动脉切口,插动脉灌注管。胸骨正中切口,右心房插腔房管,建立体外循环。阻断升主动脉,切开升主动脉,经左右冠状动脉开口直接灌注停搏液。主动脉弓远端采取开放吻合技术,降低鼻咽温度至18～20℃10 min后,阻断头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉,深低温停循环,进行选择性脑灌注[2]。切开主动脉弓,彻底清除血栓,胸降主动脉远端置入人工支架系统[3]。取四分叉人工血管,先和降主动脉端吻合,完成后即通过人工血管灌注分支插入供血管,恢复下半身血供。主动脉弓分支血管处理时先吻合左颈总动脉,恢复脑部血供,开始复温,再依次吻合左锁骨下动脉、头臂动脉和升主动脉侧人工血管。开放升主动脉,心脏复跳,手术完毕。

1.3 结果

所有病例均经心脏彩超及胸核磁共振(MRI)明确诊断,手术过程顺利,15例患者均痊愈出院。

2 术前准备

2.1 患者准备

访视患者,做好心理护理,与患者及家属沟通,建立良好的信任感,讲明手术的必要性和重要性,介绍手术组成员的医疗水平,增强患者的信心,减少患者心理压力,避免其情绪激动引起血压升高、心率增快促使夹层破裂致患者死亡[4-5]。

2.2 特殊用物准备

冰帽、加压袋、各种型号人工血管和支架型人工血管、止血粉、止血纱布、明胶海绵等。

2.3 仪器准备

变温毯、高频电刀、胸骨锯、除颤器、头灯、血气分析仪、吸引器等,保证运转正常。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

认真核对患者,因手术时间较长,给患者安置舒适体位,配合麻醉师开放静脉通道,其中包括:①外周静脉通路;②颈静脉通路;③有创动脉监测。在全麻后给患者放置尿管、测鼻咽温和肛温,手术开始后注意监测尿量及体温,体外循环开始后注意防止复温过快,在手术过程中,巡回护士要根据手术进程做好各项工作,当切开主动脉时,为了预防气栓,应将床摇至头低位[6]。心脏手术最大的风险是出血,当体外循环结束后,要注意及时输血、血浆以及各种止血药的输入,预先准备好充足的血小板、红细胞血浆,以备急用,各种空血袋保存24 h方可清理[7]。心脏手术创伤较其他手术的程度更大,抵抗力会下降,感染的机会也增大,因此巡回护士应严格控制参观人数,限制人员进入,减少人员流动,保持层流效果,减少感染的机会。手术结束后,搬运患者注意保持各种管道通畅,无扭曲,无滑脱。与麻醉师、手术医生共同轻轻托起、慢慢放下防止由于搬运过猛造成心跳骤停,联系好电梯与ICU室,随时待命,做好途中各种抢救准备及监护,将患者安全送返ICU。与当班护士交接病情、物品,回手术室彻底整理手术间。

3.2 洗手护士配合

①按常规行正中开胸,同时暴露腋动脉,行腋动脉插管:递乳突撑开器暴露手术野,递血管钳分离,将插管处动脉小分支用1号线结扎,递蚊钳剥离腋动脉外膜,递橡皮筋从腋动脉后穿过,用蚊钳牵引。递2-0无损伤缝线缝腋动脉荷包,套以细阻断管,用蚊钳夹线。递2把心耳钳交叉夹住腋动脉壁,11号刀片戳口,递腋动脉插管,收紧荷包线,递7号线结扎,排气,连接管道并检查管内有无气泡,递2把艾力斯钳将连接管道固定在无菌单;②建立体外循环,转机、降温、阻断升主动脉远端,递1 1号刀片纵行切开主动脉壁,用解剖剪刀扩大切口,递左右冠状冷灌管行左右冠状动脉灌注,递血管镊或钳清除血块,递血管镊和解剖剪刀,剪掉主动脉瘤壁的多余部分。鼻咽温度降至18～20℃,暂停体外循环,分别阻断头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉,行选择性脑灌注,递主动脉阻断钳夹,于左锁骨下动脉远端1 cm处横断主动脉,递合适的支撑型人工血管插入降主动脉真腔,递3-0prolene吻合4分支人工血管远端与胸降主动脉,然后依次递5-0prolene完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉远端与带分支人工血管的吻合,递3-0prolene吻合升主动脉侧,吻合1支开放1支[8],3-0prolene带毡片将原血管壁包裹人工血管。最后仔细止血,认真清点用物,逐层关闭切口,放置胸腔引流管。

[1]汪福忠,夏 彬.临床表现不典型的主动脉夹层二例诊治反思[J].临床误诊误治,2010,23(1):71.

[2]刘宁宁,孙立忠.不同脑灌注方法在主动脉弓手术中的应用[J].中国体外循环杂志,2004,2(3):187.

[3]孙立忠,刘志刚,常 谦,等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志,2004,42(13):812.

[4]范素红,潮欣畅.原位心脏移植手术的护理60例[J].中国实用护理杂志,2004,20(11A):17.

[5]周小娟,汪芬兰,韦红梅,等.体外循环心脏手术患者围手术期护患沟通的体会[J].临床护理杂志,2009,8(6):53.

[6]程金梅,刘新宇,石秀杰,等.主动脉全弓置换加 Bentall术的手术配合2例[J].中国实用护理杂志,2004,20(10):17.

[7]肖志斌,姚建民,张 永,等.升主动脉,全弓置换加支架“象鼻”术治疗stanfordA型主动脉夹层[J].华北国防医药,2007,19(6):32.

[8]郑斯宏.主动脉弓部动脉瘤的现代外科治疗[J].继续医学教育,2006,20(10):50.