电子病案管理常见问题分析

潘溪柳，黄亚莉

病案是医务人员客观、真实、准确记录疾病发生，演变，诊疗过程的文件资料。病案信息作为医疗质量管理与质量持续改进的主要数据来源，在提高医疗质量方面起到了无可替代的监控作用[1]。病案又是重要的医疗法律文书。在广大患者法律意识不断增强，维权意识不断提高的今天，病案的法律作用更加突显。病案在维护患者合法权益的同时，也保护着医院和医务人员的合法权益。病案是良好的医学实例教材。同一种疾病在不同患者身上各不相同。疾病作为教材的优点还在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识，辨析，治疗的成功与失败的过程[2]。从病案中学习疾病知识和治疗经验，对培养青年医师起着至关重要的作用。病案是极好的科研素材，广泛用于科研论文、流行病学调查、新药观察等。 随着医疗体制改革的深入，各种医疗保险不断增加。病案不但是保险人向保险机构报销医疗费用的凭证，又是患者的维权资料，更是医疗纠纷的重要法律依据。笔者所在医院自2003年开始实行电子病案，现将电子病案管理中存在的主要问题及改进措施分析如下。

1 电子病案常见问题

电子病案较传统的手写病案具有字迹清晰，方便快捷，可复制及病案信息资源共享等诸多优点，近年来已普遍为广大医务人员所接受。电子病案的应用在提高临床工作效率的同时，也出现了不良复制，造成与患者病情不符和缺乏个性化特点等问题[3]，影响了医院的病案质量和医疗质量。常见的问题有：

1.1 病案内容反复复制 医师利用计算机的剪切、复制、粘贴功能，在同一病案中，首次病程记录，主治医师、主任医师首次查房记录中，凡是涉及诊断依据，病史特点时就将病案内容反复、多次复制，医师往往抓不住重点，归纳不出真正的病史特点。甚至在病例讨论中仍然出现以上内容。临床医师的独立分析、思考能力下降，不利于青年医师临床思维的培养。

1.2 病案内涵质量不高 主任医师查房记录内容基本雷同。甚至上级医师查房记录的内容与首次病程记录的内容也基本一致，缺乏个性化的诊断分析，不能真实体现上级医师实际的诊断分析及抢救治疗水平。

1.3 病程记录缺乏客观、真实、准确 部分医师未能按照国家卫生部下发的《病案书写基本规范》所规定的时间书写病程记录。有提前的，有推迟的。提前书写的病程记录纯属想象编造，推迟书写的病程记录是凭记忆或推断。对患者实际出现的病情变化未能真实、客观的记录。有一字不差的病程记录，在同一篇纸上，连续出现3～5次的现象。

1.4 随意创建模版 一些医师利用自己分管的病案，随意创建模版，便于类似患者再使用。这些模版未经医院审核认定，往往存在缺项或不规范，例如手术记录单中缺手术日期或没有麻醉开始时间等。

1.5 辞不达意，表述不清 有的医师基本功差，表达能力不强，但这不是电子病案问题的根源，主要是医师思想上偷懒，对书写病案不认真，不负责任，利用电子病案可以剪切、复制、粘贴等功能，所写的主诉与现病史不吻合；主诉与第一诊断或主要诊断不符合。患病部位中的上下，左右，前后颠倒。不少病案中出现错字，别字或者多字，少字，令人费解。

2 对电子病案管理采取的主要措施

针对电子病案中存在的问题，笔者在工作中有针对性地采取一系列措施，收到了较好的效果，具体做法是：

2.1 加强培训，提高全员参与的质量管理意识 医院定期组织全院医务人员进行培训。通过聘请院外专家授课，本院科主任或职能部门讲课，举行专题讲座等多种形式。经常利用院周会对全院科主任、护士长重点讲解医疗质量管理与医疗安全的重要性，指出病案存在的问题，同时提出整改要求和措施。组织科室学习讨论国家卫生部，上海市卫生局和军队卫生部门的有关文件及核心制度。将《病历书写基本规范》印成小册子，全院医师人手一册，随时可以参考对照，处理问题有章可循。通过学习培训使全体医务人员明确了医疗工作必须坚持以患者为中心，以提高医疗质量为主题，而医院医疗质量的提高必须要求全员参与，从我做起。

2.2 加大运行病案监控力度，提高病案内涵质量 环节质量是医疗质量的重点之一。医院质控办利用军卫一号平台，每周抽出2～3个半天，对全院运行病案进行网上监控。重点监控新入院，危重、疑难，手术及输血、化疗病案。对以上病案除了在时限上、形式上监控外，更加注重内涵质量的监督。例如发现主诉与主要诊断不吻合，或者对患者病情变化的观察、判断、处理及结果等诸多方面描述不完整、不准确时，当即与书写病案的医师面对面沟通，指出问题所在，限时改正。有时一篇记录需反复修改2～3次甚至更多次，质控办人员逐字逐句地给予帮助，直到表达准确为止。由此使得年青医师病案书写能力显著提高 。经过监控，近年发生的问题较前逐年下降。2004～2006年所发问题条目平均510条/年，2007～2008年所发问题条目平均507条/年，2009年所发问题条目348 条/年，2010 年（1～6）月为 126 条/年。

2.3 成立病案质量管理委员会，充分发挥三级质控及专家的作用 为进一步完善病案管理，医院成立了病案质量管理委员会，由院长任主任，业务副院长及医务处主任任副主任，临床科主任、护士长任委员。各临床科室又成立了质控小组，由科主任、护士长及质控员组成。质控员在科主任的领导下，具体负责所在科室的医疗质量控制工作。对医疗护理文书如病案书写，医师交（接）班本，护士交（接）班本及医嘱执行情况等进行督促检查。并且负责与医院质控办的联系。在患者出院病案归档前，必须先由质控员审核签字后科主任再审核签字，病案才能送至病案室。医院定期或不定期地组织医疗质量检查活动，或进行“飞行”检查。通常分内科片、外科片及医技、门急诊片，由质控办人员带队，聘请临床经验丰富的内、外科专家（科主任）任担任检查员。检查重点为运行病案。尤其是危重、疑难、输血、化疗及手术病案。查看各种记录是否根据有关规定按时书写，电子病案是否满页打印，尤其是病案内涵质量如何。医嘱单是否规范，各种告知、委托书是否完整等。每次检查前先做动员，提出要求，使每位医护人员都明确检查的要求和内容。检查后将结果汇总，由医务处在全院大会上进行讲评，评出优秀病案，给予奖励。对缺陷病案进行通报批评，并予经济处罚。

2.4 评价终末病案，力争归档病案达标 终末质控是环节质控的重要补充。笔者所在医院的归档病案送至病案室进行登记编目，再由质控办人员进行最后的把关核查，并予评分。核查重点是三级查房执行情况；各种告知、委托书有无遗漏；病案首页填写是否规范；各种记录是否按规定书写。对必须改正的内容则限期改正。这样做确实弥补了一些不足，力争病案达标上线，保证了医院的甲级病案率大于95%，杜绝了丙级病案。近几年，笔者所在医院的电子病案水平处于稳步上升，在上海市卫生局，虹口区卫生局和军队卫生部每年的检查中，电子病案的总体情况获得有关专家一致好评。

3 体 会

3.1 规范的病案书写是病案质量管理的基础[4]规范地进行病案书写，首先必须严格执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，以《病历书写基本规范》为准则，力求做到客观、真实、准确、及时、规范。包括在时限上，形式上都必须按规定要求书写。不允许滥用模版，对个人创建的、未经医院认定的模版，一旦发现应予删除。

3.2 提高病案内涵质量是病案管理的关键 首先要加强对青年医师包括轮转生、进修生及实习生的上岗培训，狠抓基本功训练。对新到临床科室工作的医师，先写3～5份完整的入院病案（俗称大病案），经科室主任审核认为合格者，才能书写入院记录。同时科主任与医院质控办要重点帮助他们，使其尽快掌握病案书写方法，切实提高内涵质量。

3.3 病案管理必须常抓不懈 病案书写是一项必须做好而又不容易完全做好的临床工作。常受到人员紧缺，住院患者增多，分管床位多，医师工作量大等诸因素影响，造成医师书写病案质量下降。医院只有坚持常抓不懈，全程监控，持久性质量监督，才能确保病案质量不断提高。

[1]李宝珍.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用[J].中国医院管理，2007，27（6）：37.

[2]王海云，黄柱华，丁 可.加强病案管理监控 提高病案利用价值[J].淮海医药，2009，27(1):86-87.

[3]邓群娣，罗 坚，何秋苑，等.电子病案系统的动态质量管理[J].中国病案，2009，10(6):26-27.

[4]潘 华.加强病案质量管理之我见[J].医学信息，2009，22（8）：1509-1511.